1例先天性胆道闭锁术后患婴行活体肝移植术后并发胃瘫的护理

刘莹，于颖，崔亚娟，李京，金云玉

（吉林大学白求恩第一医院肝胆胰外一科，吉林长春，130021）

先天性胆道闭锁（congenital biliary atresia，CBA）是新生儿胆道进行性炎性梗阻性疾病，如不及时得到Kasai 手术、肝移植术等有效治疗，患婴将出现进行性肝内外胆道闭锁、肝硬化，甚至肝衰竭［1-3］。而进行Kasai 手术仍不能得到有效改善的患婴，活体肝移植术是唯一有效的根治方法［4］。活体肝移植治疗小儿胆道闭锁术后并发症包括肺部感染、急性排斥反应、胆瘘、肝动脉栓塞、淋巴瘘、上消化道出血、巨细胞病毒感染、EB 病毒感染、肝静脉流出道梗阻［5］，但胃瘫并发症未见报道。活体肝移植术后并发胃瘫可严重影响患婴进食、营养供应，延误康复进程，增加医疗费用，甚至可致呼吸功能及肾功能受损，危及患婴生命。目前，国内未见小儿活体肝移植术后并发胃瘫的系统护理措施。2018年4月本院为1 例因先天性胆道闭锁行Kasai 手术后的患婴再次进行活体肝移植术，患婴术后并发胃瘫，经治疗和护理效果满意，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

患婴女，9 个月，因先天性胆道闭锁行Kasai 术后7 个月余，诊断为失代偿期肝硬化、 急性胆管炎，为行活体肝移植手术于4月18日入院。入院时患婴营养不良、重度黄疸，体重8.9kg，血红蛋白84g/L，白蛋白21.3g/L，总胆红素205.5μmol/L。次日在全麻下行小儿活体肝移植术，术后给予重症监护、抗感染、抗排斥及保肝等治疗。术后第8 天，患婴出现频繁呕吐、腹胀，发热及呼吸困难症状，体温最高达38.7℃，叩诊腹部呈鼓音，肠鸣音弱，行上消化道造影及肺部CT 检查，结果提示，患婴胃排空障碍，考虑胃瘫。立即给予患婴禁食水、胃肠减压，当日24h 胃液量达650mL。同时加用吗丁啉及乳果糖增加胃动力，配合通便灌肠，全量静脉营养支持及每日腹部按摩和理疗。术后第18 天，患婴自行排便排气良好，行上消化道造影结果提示患婴胃动力恢复，尝试给予全奶90mL，每4h 1 次，观察2d，患婴耐受良好，无呕吐及腹胀，喂养量增至全奶120mL，每4h 1 次，3d 后患婴未出现不良反应，改为按需喂养。术后第32 天，患婴顺利出院。

2 护理

2.1 胃肠减压护理

胃肠减压可减轻因食物、胃液刺激所致的黏膜水肿［6］。通过减少胃部刺激使胃肠道得到充分的休息，促进胃张力恢复，因此禁食水，保持胃肠减压的有效性十分重要。该例患婴确诊胃瘫后，遵医嘱立即给予禁食水、胃肠减压，胃肠减压具体护理如下。①管路维护：胃管固定良好，注意观察是否有松动脱出，鼻部是否有破溃、糜烂、炎症等情况，胃管是否影响患婴正常鼻通气及呼吸。由于小儿胃管较细，为防止堵管，每2h 用5mL 注射器抽吸，确保胃管通畅。观察并准确记录引流胃液情况，为临床补液、 维持水电解质平衡和观察病情提供可靠依据。②保护性约束：由于患婴肌肤娇嫩、四肢短小及合作性差，使得手臂固定成为护理配合的重点及难点，本科室自制纯棉材质的小儿约束手套及约束带进行双重固定，并在约束带内添加纱布，每2h 放松1 次，查看皮肤情况。同时做好患婴家属的宣教工作，强调管路的重要性，加强看护。③口腔护理：活体肝移植术后由于免疫抑制剂他克莫司、激素及大量广谱抗生素的应用，患婴免疫力低下且长时间禁食水，易引起口腔并发症，包括口腔溃疡、牙龈肿胀及霉菌斑等。在患婴禁食水、留置胃管期间，采用3%碳酸氢钠液漱口，并联合碘甘油涂搽患婴口腔，以降低各种口腔并发症的发生率［7］。该例患婴禁食水期间未发生口腔相关并发症。

2.2 促进胃动力功能恢复的护理

2.2.1 促进胃动力药物的应用 应用促进胃动力恢复的药物是目前治疗胃瘫的有效途径，主要药物为多潘立酮。但据报道［8-10］，多潘立酮使用过量会引起婴儿不良反应，出现椎体外系反应及中枢反应，包括头后仰、肢体强直、肌肉震颤、流涎、意识改变、惊厥、嗜睡等症状。因此为确保用药的安全性，邀请小儿消化内科、儿外科共同会诊，根据患婴的体重及体表面积进行计算［11］，共同确定给药剂量及措施。计算方法：小儿药物剂量=成人药物剂量×小儿体表面积（m2）/1.72（m2）；小儿体表面积与体质量、身长密切相关，其体表面积=体质量（kg）×0.0128+身长（cm）×0.0061-0.1529［12］。成人每日推荐计量为30～40mg，该例患婴体重为8.9kg，身长为71cm，经共同探讨后遵医嘱给予多潘立酮2.7mg，联合乳果糖7.5mL，每天3 次经胃管注入，夹闭胃管1h。由于患婴肝移植术后应用免疫抑制剂他克莫司，服用前2h 及后1h 均需严格禁食水［13］，且不可与其他药物同服，为避免药物配伍禁忌，将多潘立酮给药时间定为8：00am、14：00pm 及20：00pm。每日2 次，服药间隔时间为12h（常规为6 时、18 时）。用药过程中注意观察不良反应。该例患婴用药期间未发生相关不良反应。

2.2.2 协助下肢屈曲活动及腹部按摩 研究表明［14］，下肢屈曲活动和腹部按摩可促进胃肠蠕动，其原理主要靠机械性动力作用增强肠蠕动，阻止肠袢间的粘着，促进胃肠道功能尽早恢复。协助患婴一侧下肢伸直，另一下肢屈膝、屈髋，然后伸直，反复多次，双下肢交替进行，以患婴可承受程度进行，每天3 次；腹部按摩时，为避免患婴切口感染，按摩前应充分消毒双手，并戴无菌手套，在腹带外侧沿上腹部顺胃走向，行顺时针按摩，手术切口处应避开或减轻用力，防止因力量过大导致切口牵拉引起剧烈疼痛或切口开裂。按摩手法由轻到重，强度以患婴可耐受为宜，切忌粗暴，每天3 次，每次15min。除上述方法外，配合每日3 次，每次20min的腹部理疗使肠管血管扩张，代谢增强，促进渗出吸收和组织再生而达到胃肠功能早期恢复的效果。该例患婴经干预4d 后可自行排便排气，且听诊肠鸣音恢复正常。

2.2.3 监测血糖和血钾 由于血糖过高对胃肠动力有抑制作用，并与血糖呈正相关。该例患婴诊断胃瘫当日，血糖7.3mmol/L，在正常范围内，但仍需监测指尖血糖每4h 1 次，保证血糖控制在6～10mmol/L。而血钾过高或过低均可使胃肠平滑肌张力减退，从而加重胃瘫［15］。患婴血清钾为3.2mmol/L，遵医嘱经胃管注入10%氯化钾注射液5mL，夹闭1h，同时将每日输注的650mL 营养液内10%氯化钾注射液由原来5mL 调整为10mL。6h 后复查离子，结果提示血清钾为3.5mmol/L。该例患婴血钾再未出现异常。

2.3 腹胀护理

患婴术后第8 天因胃瘫而出现腹胀，患婴哭闹不止，给予开塞露20mL 通便灌肠，每6h 一次，由于患婴较小，为减少患婴不舒适感及提升灌肠效果，将开塞露加热至39～41℃，并用20mL 注射器抽出，连接8 号小儿吸痰管，关闭负压孔，排好前端并使用石蜡油充分润滑后插入肛门7～10cm，缓慢推注，如遇到阻力应轻轻向外拔出少许旋转后再进行灌注，切不可强行推注，结束后轻轻拔出吸痰管，保留5～10min［16］，注意观察患婴排便及腹胀缓解情况。通过以上干预措施，该例患婴腹胀得到有效缓解，可安静入睡。

2.4 营养支持

患婴禁食水、留置胃管10d，期间严格准确记录出入量，确保患婴的（入量-出量）波动在±100mL之内，若超出此范围，及时通知医生后根据医嘱进行液体速度的调节。患婴此前补液速度为25mL/h，由于禁食水后没有经口摄入量，将补液速度调整为40mL/h。尿量应维持在＞2ml/kg·h［17］。在禁食水期间给予全胃肠外营养支持，主要采取静脉给予电解质、葡萄糖、氨基酸、维生素、微量元素等，其中葡萄糖为主要能量来源，维持热卡50kal/（kg·d）～90kal/（kg·d）［17-18］，同时给予患婴纠正低蛋白血症，每日给予人血白蛋白5g 及丙种球蛋白2.5g，速度为10mL/h。通过上述营养支持方法，患婴总蛋白、白蛋白恢复至正常。患婴因胃瘫不能经口进食，需经颈内静脉置管给予营养支持，为预防发生中心静脉置管相关并发症，严格按照本院中心静脉置管维护标准流程及感控要求进行，具体护理措施如下。①预防感染：定期为患婴颈内静脉换药，频次为2 次/周，如因患婴哭闹、出汗导致贴膜松动或局部有渗血、渗液等情况立即更换。从婴婴解剖学角度，其颈内静脉处于躯体皱褶部位，更换敷料时尽量使皮肤伸展，氯己定充分消毒待干后，使敷料紧贴于皮肤表面。②导管护理：每次输液前均应抽吸回血，确保管路通畅后方可使用。输液过程加强巡视，如患婴因哭闹、躁动而导致管腔回血时及时冲洗导管，防止导管堵塞。输液结束后应用0.9%生理盐水3mL 进行脉冲式正压封管，剩余0.5mL 封管液时，一边推注一边退针，结束后夹闭导管保证正压。③导管固定：患婴因不会用语言表达，且无自我保护意识，加上长期禁食导致饥饿刺激，易激惹、哭闹，导管易滑脱，防止导管脱出是护理的难点。在为患婴更换敷料时，观察缝线有无滑脱、断裂，固定时除应用3M 透气贴膜外，还要将导管“U”形固定，外露顶端使用防过敏透明胶布蝶形固定，增加牢固性。输液接头处可连接延长管增加长度，避免因牵拉导致管路脱出。经护理该例患婴颈内静脉置管维护良好，停药后给予拔除。

2.5 情绪管理

患婴由于禁食水、腹胀、保护性约束等因素导致舒适度下降，以哭闹为主要表现。长时间哭闹导致大量空气进入消化道加重腹胀，腹胀加重时，患婴哭闹加重，形成恶性循环，因此做好患婴的情绪护理至关重要。为患婴提供适宜环境，减少灯光刺激，集中护理操作，使患婴处于一个温馨的环境中；病床上摆放经消毒处理的日常依赖玩具及画册，病室内悬挂卡通图片；床边播放轻柔熟悉的音乐或喜爱的动画片；向患婴家长了解患婴的情绪表达方式，学习安抚技巧，必要时拥抱安抚患婴，减少其情绪波动及哭泣。同时做好患婴家长的疾病知识指导，树立信心，改善恐惧及焦虑状态，避免其负性情绪影响患婴。

4 小结

先天性胆道闭锁患婴活体肝移植术后出现胃瘫，除密切观察患婴的生命体征及病情变化、做好患婴的基础护理外，需重点维护胃管及各项管路、促进胃肠道功能的早期恢复、改善腹胀症状、加强营养支持，做好患婴的情绪管理，最终达到促进患婴早日康复，提高护理质量的目的，充分体现优质护理服务的内涵。