10例经皮导管主动脉瓣置换术的临床特点及初步经验

刘 成， 马依彤， 杨毅宁， 黄 定， 韩 伟, 马 翔

(新疆医科大学第一附属医院1心脏中心， 新疆维吾尔自治区心血管病研究重点实验室, 2心脏超声科, 乌鲁木齐 830054)

主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)是最常见的成人心脏瓣膜疾病之一[1]。在75岁以上的老年人中发病率可达5%[2]，在西方国家的发病率仅次于高血压、冠心病[3]。该病通常发病隐匿，可长期无相关临床症状，一旦出现临床症状即发展迅速，预后极差，2年生存率为50%，但5年生存率迅速下降至20%[4]。长期以来，外科主动脉瓣置换术一直是AS的唯一有效治疗手段。但是，传统外科手术创伤大、花费高、风险大、需体外循环等方面，使得部分患者选择放弃外科手术。随着经皮导管主动脉瓣置换术(transcathter aortic valve replacement，TAVR)的出现，为这类患者带来了新的治疗选择。该技术具有创伤小、不需体外循环等优点。自2002年Cribier等[5]完成了世界上首例TAVR术后，该技术经过十余年的快速发展，逐渐成为重度症状性AS患者的首选治疗方案，目前全球已有750个中心完成约30万例TAVR术[6]。但该技术在我国开展较晚，尚处于起步阶段。自2010年10月复旦大学附属中山医院葛均波教授团队完成我国首例TAVR以来[7]，我国多家医院相继开展了TAVR，积累了初步经验[8-10]。新疆医科大学第一附属医院心脏中心于2016年3月成功实施我区首例TAVR，并相继实施10例，现将取得的初步经验总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象收集新疆医科大学第一附属医院心脏中心2016年3月-2017年12月实施TAVR的10例AS患者。其中男性8例(80%)，女性2例(20%)，男∶女比例为4∶1；最小64岁，最大82岁，平均年龄为(73.82±7.56)岁；体质量最轻45 kg，最重65 kg，平均体质量为(58.60±7.83)kg。平均住院天数为(12.80±1.64)d。2例合并高血压，2例合并糖尿病。患者2既往患有陈旧性前壁心肌梗死，并伴有房颤、糖尿病，体质量最轻。所有患者术前均签署知情同意书等相关医疗文书。纳入标准：(1)重度AS，重度AS定义为：重度瓣叶钙化和(或)重度瓣叶开放减少，经心脏B超测得主动脉瓣平均跨瓣压差≥40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或前向最大血流速度≥4 m/s或主动脉瓣瓣口面积≤1.0 cm2；(2)存在血流动力学影响，如：左室舒张功能异常、左室肥厚、肺动脉高压等；存在相关症状，如：劳力性呼吸困难、运动耐量下降、劳力性心绞痛、晕厥等；(3)经高年资心脏外科、麻醉科等科室医师会诊后认为存在外科手术禁忌或手术风险过高，不适合行外科手术的患者。排除标准：(1)对肝素、造影剂、阿司匹林、金属等存在过敏；(2)3个月内曾发生消化道出血、急性心肌梗死、严重脑血管事件、严重心衰；(3)预计存活时间<1年。

1.2 方法

1.2.1 术前评估 (1)影像学评估：术前完善全主动脉、冠状动脉CT血管造影、心脏超声，并由多位临床经验丰富的高年资医师，测量主动脉瓣瓣环面积、直径、冠状动脉开口位置等，了解手术入路、瓣膜选择等情况；(2)临床评估：术前完善血尿便、生化、动态心电图、动态血压等相关检查，详细采集患者病史资料；(3)综合评估：术前成立多学科手术团队，协同心脏外科、心内科介入医师、超声科、麻醉科、血管外科、心脏重症监护室等相关科室，在术前对患者进行综合评估，并协同内地专家，共同制定手术方案及应急措施。

1.2.2 手术过程 所有TAVR术在新疆医科大学第一附属医院心脏中心导管室完成。患者经全麻或局麻辅助镇静后，行主动脉造影，预置临时起搏器，均经由股动脉完成手术，术中植入Venus A(杭州启明公司)，术中采用经食道或经胸壁心脏超声监测，当球囊通过主动脉瓣后，进行球囊主动脉瓣成形术预扩张自体主动脉瓣，为人工主动脉瓣植入(TAVI)做准备。同时快速起搏以降低心输出量并保证扩张过程中球囊位置不变。在快速起搏间期，必须使血压完全恢复正常。使用以下几种成像方法定位人工主动脉瓣：(1)荧光透视法评价瓣膜钙化程度。(2)手术开始时，进行不同体位主动脉造影，最后在未释放的人工主动脉瓣到位时重复造影，以确定瓣膜的位置以及主动脉瓣叶排列的平面。(3)超声心动图：经食道超声帮助。定位精确后，释放人工主动脉瓣膜。在这一阶段进行临时起搏器快速起搏。植入术后即刻，需要进行主动脉造影和经食道心脏超声检查，以评价主动脉瓣位置和主动脉瓣反流程度、冠状动脉是否开放，以及排除诸如心包积血和主动脉夹层的并发症。使用压力监测和/或超声心动图评估血流动力学指标。手术结束后，病人在CCU观察至少24 h[3,7,10]。

2 结果

2.1 10例患者手术前后实验室检查结果10例患者术后，氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)从(4 130.00±3 891.41)ng/L降至(1 552.90±1 065.15)ng/L；血小板计数从(204.40±84.59)×109/L降至(172.40±105.43)×109/L，其中患者3、患者4血小板计数在术后降至正常值以下，并逐渐下降，最低至78×109/L和65×109/L。

2.2 10例患者手术前后心脏超声结果所有患者术前均由心脏超声提示为重度AS，并伴有临床症状。4例患者(40%)为先天性二叶式主动脉瓣。患者2、患者4存在重度肺动脉高压，分别为72 mmHg、54 mmHg；术后患者心脏超声监测主动脉瓣跨瓣压差从(93.68±20.24)mmHg降至(14.94±3.41)mmHg；心输出量从(5.17±0.71)L/min提升至(5.66±0.92)L/min；左室射血分数(LVEF值)从(53.40±12.98)%提升至(56.54±8.89)%；左室舒末直径从(53.00±5.57)mm降至(47.60±8.56)mm。

2.3 10例患者手术前后心导管检查结果术后即刻猪尾导管监测患者主动脉瓣跨瓣压差，从(87.40±25.08)mmHg降至(5.80±2.77)mmHg。

2.4 10例患者手术情况10例患者均通过股动脉途径完成手术，术后成功撤出瓣膜输送系统，手术平均时间为3 h，手术即刻成功率为100%。2例患者术后存在轻微瓣周漏，未行特殊处理。所有患者行球囊预扩张，患者3因钙化严重采用球囊分次预扩张，分别使用直径为17 mm、20 mm、22 mm的预扩张球囊。4例患者行球囊后扩张，6例患者未行球囊后扩张。患者2因年龄较大、病情相对较重行静脉局部麻醉，患者4既往存在症状性癫痫，术中采用局麻加镇静，并改为经胸壁心脏超声监护，余8例患者均采用全麻。术后2例患者出现肝素诱导的血小板减少症，停用阿司匹林后，血小板计数逐渐恢复；2例患者出现一过性心律失常(短阵室速、陈发性房颤)，给于对症治疗后未再次出现。10例患者未见术中死亡、转外科开胸、脑卒中、瓣膜移位等其他TAVR相关并发症。

2.5 10例患者术后1年随访情况10例患者1年电话或者住院随访率为100%，生存率为100%，均无心血管死亡、心肌梗死和卒中等主要心脏不良事件(Major Adverse Cardiovascular Events，MACEs)发生，生活质量明显提高。

3 讨论

TAVR作为近年来兴起的治疗主动脉瓣疾病的新技术，已成为介入心脏病学的一个热点。目前已有研究证实，TAVR可降低症状性AS患者主动脉跨瓣压差、脑钠肽水平及死亡率[11-12]。本研究结果显示，术后患者主动脉瓣跨瓣压差、心导管测量值下降。术后氨基末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)值较术前下降。心输出量和左室射血分数(LVEF值)均较术前有所提升，但由于病例数较少，目前缺少术后长期随访结果，其疗效有待进一步验证。

TAVR手术操作复杂，风险较高，仍具有很多并发症，如：传导阻滞、瓣周漏、脑卒中、局部血管并发症、冠状动脉阻塞及心肌梗死等[3]。肝素作为抗凝药物在心血管介入领域被广泛应用，人们往往更关注其使用过程中的出血风险，而往往忽略一些其他并发症，如肝素诱导的血小板减少症(heparin induced thrombocytopenia，HIT)。HIT是指应用肝素期间或之后出现血小板计数的减少，通常分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型HIT通常发生在普通肝素或低分子肝素后2～3 d，是一种良性反应，血小板数量下降程度较轻，可在停用后4 d内恢复而无需特殊治疗[13]。在本研究中，4例患者术后血小板计数出现不同程度的下降，从(204.40±84.59)×109/L降至(172.40±105.43)×109/L。患者3、患者4下降至正常值以下，最低至78×109/L和65×109/L，考虑为HIT，给于对症治疗后逐渐恢复。也可能与患者3、患者4入院前血小板计数较低有关(115×109/L、114×109/L)。TAVR术后出现血小板计数下降的确切原因仍不明确，可能与与手术操作时间长、老年患者血小板功能下降、HIT等有关。

Balanika等[14]的研究表明，局麻辅助镇静和全身麻醉均可用于经股动脉路径的TAVR术。全身麻醉可保证气道安全，方便放置食道超声，在紧急情况下易于建立体外循环；局麻辅助镇静可用于某些特殊患者，可尽早拔除气管导管[15]。本研究中，患者4既往存在症状性癫痫，入院前4个月再次发作，在术中，为避免对患者不必要的刺激，诱发癫痫，故选择了局麻辅助镇静，并将经食道超声监测改为胸壁心脏超声监测，术中患者未出现相关症状，术后也未出现麻醉相关并发症。其余患者视情况采用全麻或局麻辅助镇静，所有患者术中术后均未出现麻醉相关并发症。

综上，初步经验显示，应用TAVR治疗高龄、重度AS患者，安全有效，但仍存在一定的手术并发症，该技术在我区的熟练应用仍需一定时间的探索。