卵巢癌腹水形成的分子机制及治疗进展

李庆

石家庄市中医院功能科，河北石家庄 050051

腹水是腹膜腔内的过量积液。恶性肿瘤相关的腹水占全部腹水的10%，其中卵巢癌最常见，占女性全部恶性肿瘤的38%。 传统的卵巢癌腹水的控制主要是通过静脉注射铂类药物治疗原发病来实现[1]，一旦患者出现抗药反应， 顽固难治的腹水便成为主要问题，需反复腹腔穿刺或置管引流临时缓解症状，患者痛苦且并发症多， 因此研究新的治疗方法迫在眉睫。该文通过阐述卵巢癌腹水形成的病理机制的最新研究进展，来讨论相应的治疗新策略。

1 腹水的病理

1.1 肿瘤的侵入方式

卵巢癌细胞由上皮细胞表型转换成间质细胞表型与其迁移和侵袭到腹膜的过程相关[2]，这一阶段会很早及频繁的发生。腹膜的间质细胞可分泌间皮蛋白(mesothelin)及透明质酸，与癌细胞表面表达的CD44、CA125、β-整合素分子[3]结合，可促进癌细胞运动、粘附。一旦癌细胞接触腹膜组织，细胞便增殖生长，侵袭到腹膜的最外层间质层。因此癌细胞的种植性转移是腹水形成的直接原因。

1.2 腹膜的微细解剖结构

腹膜分5 层覆盖内脏器官、腹腔及盆腔。 最内层是毛细血管内皮细胞层， 由交错的毛细血管网组成。内皮细胞本身带负电荷，其外表面覆盖多糖蛋白复合物，这些特征可阻挡大分子的血浆蛋白（例如白蛋白）通过。内皮细胞的紧密连接只允许小分子物质从细胞内的孔道通过。 第二层是毛细血管内皮基底膜层，锚定于此层的蛋白聚糖带负电荷， 可阻挡白蛋白通过。第三层是胞间隙层，由成纤维细胞、胶原蛋白、透明质酸组成，也可阻止大分子物质通过。 第四层是间质下基底膜层。 最外层是间质细胞层。 间质细胞通过细胞间紧密连接及分泌糖胺多糖[4]进入周围腹腔内，可形成一个有效的抗粘附表面环境，并抵抗周围环境的各种伤害。间质细胞也可通过分泌趋化因子CCL2、IL-8及高表达细胞间粘附分子（ICAM1）、血管细胞粘附分子（VCAM1），招募白细胞吸附与聚集，参加机体的防御反应。

1.3 瘤细胞阻塞淋巴孔致腹水形成

腹膜内含丰富的淋巴组织。 腹膜淋巴孔由内层的内皮细胞及外层疏松的间质细胞组成，在腹膜的网膜及隔膜下区分布最广泛[5]。 组织液经腹膜表面淋巴孔流向腹膜间质下层淋巴管。肿瘤细胞阻塞淋巴孔后致淋巴回流受阻，腹水形成。 有研究显示[6]，在没有淋巴孔阻塞及肿瘤体积较小的情况下腹水仍然形成，实验室检查腹水成分富含蛋白质 （暗示腹膜通透性增加）， 这些证据表明淋巴孔阻塞并不是腹水形成的主要原因。

1.4 腹膜微血管通透性增加致腹水形成

1.4.1 生理状态下 腹膜的胶体渗透压（由毛细血管内的血浆蛋白形成）内层高，外层低，这样液体不能毛细血管内滤过，组织液还可从腹膜外层（胞间隙层）再吸收。 病理状态下，存在于腹腔的肿瘤细胞通过诱导新生血管形成，可提高腹膜微血管的横断面积[7]，导致液体总滤过面积增加，腹水形成。 泄漏于腹膜腔的高浓度蛋白质可增加毛细血管通透性， 导致渗透压分布为内层低，外层高，液体反方向流向腹膜腔。 有研究显示[8]，卵巢癌患者的门静脉压力变化不大，这提示静水压升高不是卵巢癌腹水形成的原因。

1.4.2 肿瘤细胞增加微血管通透性是腹水的主要原因 众多研究显示，血管内皮生长因子（VEGF）是主导分子。 VEGF 是一个糖基化的有丝分裂原。 肿瘤细胞通过分泌VEGF， 特异性作用于血管内皮细胞，可促进细胞增殖、迁移，抑制细胞凋亡，诱导新生血管形成，增加血管通透性[9]。 VEGF 也可通过下调内皮细胞紧密连接蛋白5（claudin5）和紧密连接蛋白occludin的表达，增加腹膜微血管通透性[10]。 claudin5 和occludin 均是跨膜蛋白，沿着内皮细胞间的边缘，两个claudin5 蛋白或两个occludin 蛋白通过亲和作用紧密粘合，在细胞周围形成拉链样结构[11]。 VEGF 通过酪氨酸磷酸化钙黏合蛋白-连环蛋白（cadherin-catenin）复合体[12]，下调其表达，促进新生血管生成。 复合体的缺乏直接导致紧密连接强度下降和血管通透性增加。多种因子可刺激VEGF 表达，例如溶血磷脂酸、肿瘤坏死因子、内皮素1、IL-1β、基质金属蛋白酶等。

1.5 其他因素

1.5.1 肿瘤细胞逃避免疫监视 过度生长，致腹水形成卵巢癌细胞可释放包含CD95 配体（CD95L）的微囊泡，CD95L 与T 细胞表 达的CD95 结合[13]，导致T 细胞凋亡。 肿瘤细胞也可释放可溶性的补体C1 抑制蛋白CD59 和CD46 及抑制补体系统的可溶性调节因子H 及H 样因子蛋白（FHL-1），逃逸补体攻击系统[14]。有研究显示[15]，调节性T 细胞（Tregs）在抑制肿瘤特异性T 细胞免疫过程中可刺激肿瘤细胞生长。肿瘤细胞可释放神经节苷脂GD3，与抗原提呈细胞表面表达的CD1d 分子的抗原结合位点结合，导致装载α-半乳糖酰基鞘氨醇的CD1d-Ig 二聚体不能结合到自然杀伤性NKT 细胞上[16]，NKT 细胞活化受限，其天然免疫功能失效。

1.5.2 恶性腹水常富含淋巴细胞、细胞因子、趋化因子 腹水内的细胞因子IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10 的浓度常较高，推测由存在于腹水微环境的肿瘤细胞及基质细胞分泌。腹水内细胞因子的高表达或许产生一个肿瘤微环境方便肿瘤生长、转移。 有研究显示[17]，肿瘤细胞高表达IL-8 与肿瘤生长及腹水形成有关。 高表达IL-6 与肿瘤生长、药物抵抗、肿瘤侵袭、新生血管形成有关[18]。 腹水内的IL-6、IL-10 高表达可导致患者总生存期缩短[19]、无进展生存期缩短、抗药性产生、对化疗药物反应差。细胞因子在肿瘤细胞致腹水形成的病理，以及在腹水致肿瘤进一步生长的过程中扮演很多角色。

2 治疗

2.1 常规治疗

限制肿瘤生长，即可减少腹水形成。 常规治疗卵巢癌及腹水的一线药物为卡铂及紫杉醇。临床疗效超过60%。 对复发性卵巢癌当这两种药物疗效不满意时，可加第三种药物，如吉西他滨、托泊替康、多柔比星脂质体、表柔比星。 目前VEGF 抑制剂有待成为一线药物。 一项临床Ⅲ期实验证实[20]，标准化常规药物治疗超过15 个月后， 再加用贝伐单抗(Bevacizumab，人源化抗VEGF 单克隆抗体) 治疗， 可提高临床ⅢC和Ⅳ期卵巢癌患者的无进展生存期和总生存期。另外两项临床Ⅲ期实验也证实，Bevacizumab 联合卡铂和吉西他滨同时应用，或先单独应用Bevacizumab 后再应用卡铂和吉西他滨，均可延迟对铂类药物敏感[21]或抵抗[22]的卵巢癌复发。

2.2 复发性卵巢癌腹水治疗

绝大多数卵巢癌均会进展为复发性卵巢癌，后者常有化疗药物抵抗。 如果抵抗与腹水形成有关，常规化疗药物治疗腹水往往效果不佳。一些新的治疗药物方法已在小规模人群中试验中。

2.2.1 利尿剂 常规利尿剂对恶性腹水的有效率仅为30%，且不良反应多，包括呕吐、高血压、电解质紊乱。奥曲肽为一个新的类生长抑素药物， 通过抑制肾素-醛固酮系统可提高肾小球滤过率及促进水盐排泄。有研究显示[23]，肌肉注射长效奥曲肽可延迟恶性腹水需重复腹腔穿刺的时间， 从注射前平均14 d 到注射后平均28 d。

2.2.2 腹膜内化疗 有研究显示[24]，剖腹植入导管直接腹膜内化疗（顺铂）有望成为Ⅲ期卵巢实体癌的一线治疗措施。 在试验中虽然患者的生存期延长，但其不良反应明显，包括疼痛与疲劳、血液毒性、胃肠毒性、神经毒性、导管相关并发症等，仅仅42%的患者完成了化疗全过程。 推测过多不良反应的原因是：虽然腹膜内直接给药不需经过体循环，并可提高药物作用剂量，但毛细血管从腹膜表面吸收药物速度很慢且不完全，导致药物在腹膜腔内暴露时间延长。 另有一些研究显示，在卵巢癌出现腹水的早期，腹膜内化疗顺铂联合博莱霉素[25]，顺铂联合米托蒽醌[26]、顺铂联合氟脲嘧啶[27]，均能有效控制腹水发展。

2.2.3 免疫治疗 有研究显示，腹膜内给药包括曲安奈德[28]（一种长效皮质类固醇类药物）、干扰素[29]、肿瘤坏死因子[30]（TNF）均可减少腹水形成。卡索妥单抗（catu maxomab）为小鼠双特异性单克隆抗体，有3 个功能区，一个抗原结合位点结合肿瘤细胞表面的上皮细胞黏附分子（EPCAM），另一个抗原结合位点结合T 细胞表面的CD3 分子，第3 个为Fc 蛋白功能区，结合巨噬细胞、 树突细胞或NK 细胞的Fcγ 受体Ⅰ、Fcγ受体Ⅱa、Fcγ 受体Ⅲ。 多功能区导致多种免疫细胞同时被招募和激活，通过细胞毒作用杀死癌细胞。 一项临床Ⅱ/Ⅲ期实验证实[31]，腹膜内给药catumaxomab 可延长患者的免穿刺存活期及缓解腹水症状。 Catumaxomab 因此成为第一个被欧洲药监局批准治疗恶性腹水的新型生物免疫制剂。

2.2.4 VEGF 抑制剂 如前所述，VEGF 主导了肿瘤细胞的促进新生血管形成及增加腹膜微血管通透性的过程，因此研究VEGF 抑制剂成为治疗腹水的主要药物途径。 有两个小病例样该研究显示， 静脉内给药Bevacizumab 可缓解腹水症状及中止再次穿刺[32]；腹膜内给药Bevacizumab 可延长重复穿刺的平均中位时间>2 个月，给药的副作用也较少[33]。 不同于Bevacizumab 仅抑制VEGF-A，阿柏西普（aflibercept）可抑制VEGF-A、VEGF-B、胎盘生长因子（PGF）。 血管生长因子捕捉剂aflibercept（VEGF-trap）是一组重组融合蛋白，由VEGF 蛋白结合区（结合VEGF 受体1 和2 的胞外区）与免疫球蛋白的Fc 部分区融合而成。 有临床前试验证实[34]，Aflibercept 可防止腹水积聚及肿瘤细胞生长。一个临床Ⅱ期试验显示[35]，Aflibercept 可延长重复穿刺时间（重复穿刺反应率>62%）及无进展生存期。另一个稍大样本量的临床Ⅱ期试验也显示[36]，Aflibercept 可延长重复穿刺时间（平均中位时间55 d相比对照组的22 d）， 但增加肠穿孔的风险。 因此Aflibercept 比较Bevacizumab 是否有优势有待进一步评估。