J Endourol：输尿管镜钬激光碎石术中腔道温度的变化

李 翔 介评

(西安交通大学第一附属医院泌尿外科，陕西西安 710061)

输尿管镜钬激光碎石术是目前治疗输尿管结石，肾脏结石(输尿管软镜)的一线方案，已经非常广泛应用于临床，通常被视作微创且安全。近年来随着高功率钬激光碎石装置的涌现，这类手术适应证不断扩大，越来越多的患者及医生都倾向于选择这种高效且安全的碎石方案。然而钬激光能量被水吸收，激发过程中，必然导致大量热能释放，腔道内温度会在短时间内明显升高。随着手术的推广，关于钬激光导致的热损伤也受到关注，临床上经常见到一些由于热损伤导致的输尿管狭窄。因此非常有必要研究在钬激光碎石过程中，输尿管腔道内温度的变化及其对输尿管组织的损伤。

来自美国Duke大学的研究者建立了一种体外模拟装置，将输尿管软镜或硬镜置入一个F13/11的软镜鞘内，并将其插入的一个250 mL生理盐水袋中。在输尿管镜内置入365 μm钬激光光纤，并在靠近激光光纤处放置测温装置。激发激光并测定在不同激发能量以及不同灌注液压力流速下局部温度的变化。该文章发表于2019年的Journal of Endourology(BRENTON WINSHIP，DANIEL WOLLIN，EVAN CARLOS，CHLOE PETERS，JINGQIU LI，RUSSELL TERRY，KOHLDON BOYDSTON，PREMINGER GM，LIPKIN ME.The Rise and fall of high temperatures during ureteroscopic holmium laser lithotripsy.DOI:10.1089/end.2019.0084.)

通常观点认为到局部温度超过43 ℃时，细胞将发生热损伤。作者利用体外模拟装置检测在不同参数设置下(0.6 J/6 Hz、0.8 J/8 Hz、1.0 J/10 Hz、1.0 J/20 Hz、0.2 J/80 Hz)激发并作用45 s。并且分别使用0、100、 200 mmHg的灌注液压力进行测试。记录平均温度的变化，将温度高于6 ℃作为出现损伤的判断标准。

研究结果显示：当灌注压为200 mmHg时，所有参数下，温度升高均未达到6 ℃。当灌注压为100 mm Hg，激光激发1 s，参数为1.0 J/20 Hz，温度升高超过6 ℃，而停止激发后1 s，温度即刻降回安全范围；而当灌注压为 0 mm Hg，所有参数条件下，作用3 s 温度均升高超过6 ℃，停止激发10 s内温度降回安全范围。作者认为：钬激光的激发导致局部温度升高，当使用常规的灌注压力时，激光总能量超过10瓦，短时间内温度即可升高至损伤组织的程度，而迅速停止激发，温度均会在3 s内降至安全范围。

点评：大功率激光装置的问世，为微创、腔内、高效碎石提供了技术支持。输尿管镜包括软镜钬激光碎石术已经成为应用最广泛的上尿路结石治疗方案。然而近年来关于钬激光热损伤的问题逐渐受到关注，操作过程中热能大量释放、水煮输尿管、输尿管组织瘢痕形成，最终导致严重的输尿管狭窄。这些问题已经成为腔内激光碎石技术发展的热点和必须解决的难点。这篇文章研究体外模拟环境下钬激光激发过程中，局部温度的变化，可以说紧扣热点，一经发表即受到广泛关注。已经有2篇关于此文的评论相继发表。文中提到的降低热损伤的方法包括：提高灌注液压力和间断激发激光。有一些学者认为上述两个方案均不可取，因为提高灌注压力下降导致肾盂内压力升高，可能引起感染或肾脏破裂，尽可能低灌注是临床的共识。而间断激发激光虽然有助于降低局部温度，但是会严重影响碎石效率，因此也不会受到医生的推崇。那么解决高温损伤的关键就在于改良激光装置，是否有方法在提供高效碎石的同时减少热能的释放？由于钬激光本身的特性，是否未来可能出现冷激光取代钬激光。相信不远的将来，我们能看到新型激光问世，到那时热损伤也就成为过去。