超声检查在儿童肺部疾病领域的应用进展

刘 玲，李树军，付素珍

(1.新乡医学院第一附属医院小儿内科三病区，河南 卫辉 453100；2.新乡医学院第一附属医院儿童重症监护室，河南 卫辉 453100)

肺部疾病是儿童常见疾病，既往对其影像学检查主要依靠胸部X线片、胸部CT，但这2种检查方法均可导致大量电离辐射，存在潜在的致癌及基因突变风险；另外，危重患者进行胸部影像学检查时需要搬动，往往会增加疾病风险；因此，其临床使用受到一定限制。由于正常肺组织含气量高，导致胸膜下正常肺组织无法显像，因此，以往超声并不用于肺部疾病检查评估。随着超声技术发展，人们发现，当肺部组织被渗出液、漏出液、血液等填塞时，超声波可通过异常组织或液体产生反射，形成超声伪像，因此超声逐渐被应用于肺部疾病检查。2012年，VOLPICELLI等[1]发表了基于国际证据的关于如何执行和解释超声的标准化建议，由于超声检查具有可移动、快速、可反复检测及易于使用等特点，可用于肺部疾病检查。儿童具有胸壁薄、胸廓小等解剖特征，便于超声成像，且可确保更高质量的超声成像，且超声检查具有无辐射的特点，因此在儿科领域中使用肺部超声代替胸部X线片检查也是一种安全可行的措施。肺部超声检查相对容易掌握，BEDETTI等[2]研究显示，初学者在不到10次检查和30 min的总训练时间后，即可发现肺间质综合征的存在。本文就超声在儿童肺部疾病检查评估中的应用进展加以综述，以促进超声在儿童肺部疾病领域的应用发展。

1 儿童肺部疾病检查的超声设备要求及检查方法

受年龄和解剖特征影响，儿童胸廓偏小，因此用于肺部疾病患儿检查的超声仪宜采用小型线性或微凸探头，尤其对年龄较小的患儿应使用频率稍高的探头，这样在检查胸壁、肺周围组织时能呈现更清晰的声像图[3]。使用彩色多普勒可以同时提供血管的血流信息，M型超声则可记录胸膜或胸膜运动。对肺部疾病患儿进行超声检查时，可根据需要选择直立位、仰卧位或侧卧位扫描。对于不配合的婴幼儿，必要时可于镇静后选取仰卧位或侧卧位进行检查。进行肺部超声检查时，目前多采用一种12分区的操作方法：每侧胸壁以胸骨旁线、腋前线、腋后线及双乳头连线的延长线进行分区，分为前上、前下、腋上、腋下、后上、后下共12区，沿肋间逐一对每个区域进行横向或纵向扫查，类似于COPETTI等[4]描述的操作方法。在操作观察时，将超声仪探头垂直或平行于肋骨进行旋转，并从一个肋间隙移动到下一个肋间隙，通常是从顶端到肋膈角的尾端方向进行移动，一旦发现某一个区域肺组织存在病理学改变，需对该区域进行重点扫查和评估，并注意检查有无胸腔积液；扫描背部时应让患儿肩部向前移动，尽可能多地暴露肩胛后区域，有助于检查者更好地观察肺部病变。

2 儿童肺部超声影像学特点

2.1 儿童正常肺组织超声特点(1)胸膜线：在健康的肺组织中，只有胸膜可以被超声直接显示出来，在超声图像上显示为伴随呼吸而移动的一条直线，称之为胸膜线。健康儿童的胸膜线光滑、清晰、规则。(2)肺滑动：在呼吸过程中，胸膜线在超声图像上表现为随呼吸运动而产生的动态水平移动现象，被称为肺滑动。(3)A线：在超声图像上表现为位于胸膜线下等距离分布的平行线，可在正常肺组织中观察到。

2.2 儿童异常肺组织超声特点当发生肺部疾病时，肺组织空气含量降低，液体、胶原等使肺组织的密度增加，肺部超声检查便能显示出一些异常征象。

2.2.1 B线B线是超声图像中起源于胸膜线并与胸膜线垂直延伸至屏幕底部的线样高回声。超声图像显示B线随呼吸运动而移动，并擦除A线[5-6]。B线的数量常随肺内空气含量的减少而增加。

2.2.2 肺泡-间质综合征肺部超声显示若在一个扫描区内出现≥3条B线，则被定义为肺泡-间质综合征，主要是指B线数量增加。超声图像下观察到B线之间距离<7 mm时称之为B7线，其可在肺水肿、间质性肺炎和肺纤维化的初始阶段观察到，是非特异性的；肺泡-间质综合征的特征是指距离约 3 mm 的大量B线，称之为B3线，见于呼吸窘迫、肺出血及肺纤维化等疾病中，同样也是非特异性的，需要结合疾病的其他临床特征进行鉴别诊断。

2.2.3 肺实变当肺部组织含气量继续下降，肺组织实变时，可在超声图像上观察到类似于肝脏实质性脏器回声的实变征象，与周围组织不同。肺部超声识别的急性肺实变必须是在一个肋间窗内到达胸膜线的肺实变。支气管充气征可以是动态的，也可以是静态的，有助于区分肺炎和肺不张。动态支气管充气征更容易发生在肺炎中，而静态支气管充气征则更容易发生在肺不张[7-8]。

2.2.4 肺点超声图像上显示为正常肺滑动与肺滑动消失时的交界点。

2.2.5 白肺超声图像上显示全肺野均表现为密集的B线，而A线消失，无肺组织。

2.2.6 肺搏动超声图像上显示肺滑动消失，在胸膜线处可见到肺组织随心脏搏动而搏动。

2.2.7 胸腔积液超声图像上显示表现为液性无回声区域。

3 儿童常见肺部疾病的超声影像学特点

3.1 儿童感染性肺炎肺炎为5岁以下儿童最常见死亡原因，诊断常常依靠病史、临床表现及影像学检查。随着技术发展，研究证实肺部超声可用于诊断儿童感染性肺炎[9-11]。儿童感染性肺炎的肺部超声图像表现为低回声区，边界界定不清(肺实变)，并伴有紧密的彗星尾伪影，常有不同数量的B线出现在与肺实变相邻的区域。研究发现，B线与肺实变联合诊断肺炎的敏感性为94%，特异性为90%[12]。胸膜线在受肺实变影响的区域回声减少，肺滑动也相应减少或消失。在肺实变时，分支回声结构代表支气管充气征，主要出现在感染区域。受呼吸影响，支气管充气征可出现内在的动态离心运动，被称为动态空气支气管充气征，它能证明支气管通畅，从而排除肺不张。YILMAZ等[10]研究表明，肺部超声作为儿童社区获得性肺炎的辅助诊断工具，可替代胸部正位片，其敏感性略高于胸部正位片。一项研究比较了不同参考标准在肺炎诊断中的应用，肺部超声对肺炎诊断的敏感性与临床标准和胸部正位片对肺炎诊断敏感性相一致，是诊断肺炎的可靠方法[10]。研究表明，在儿童社区获得性肺炎的早期诊断中，肺部超声优于胸部X线，是一项安全的随访工具，且肺部超声随访结果可以支持出院决策[11]。因此，当怀疑肺炎时，肺部超声是一种可靠的诊断技术。

3.2 毛细支气管炎毛细支气管炎儿童出生后第1年最常见住院原因[13]。小范围(<0.5 cm)、无支气管充气征的肺实变，伴有胸膜线异常，B线数量增多或聚集，被认为是毛细支气管炎[14-16]。研究表明，肺部超声诊断毛细支气管炎的敏感性为100%，特异性为83.9%，受试者工作特征曲线为0.92[17]。研究认为，肺超声可被推荐为诊断毛细支气管炎的一项潜在有用的辅助工具[18]。SUPINO等[19]研究认为，肺部超声可能是一种诊断毛细支气管炎的有效方法，与临床评价相结合能更好地确定患者的预后。肺部超声能鉴别患者是否需要呼吸支持，具有较高的特异性(98.7%)和敏感性(96.6%)[15-16]。

3.3 间质性肺疾病间质性肺疾病是以影像学弥漫性渗出和气体交换障碍为特点的慢性肺疾病。在间质性肺疾病中，肺间质受到血管外水分增加的影响，导致通气丧失。即往研究重点在于将B线数量及分布作为“间质综合征”的诊断标志，以验证肺部超声在间质性肺疾病临床前驱阶段是一项有用的筛查工具。在特发性肺间质疾病中，B线的存在(或A线的消失)具有临床意义，分散的B线代表中度肺间质水肿，聚集B线则代表严重肺间质水肿[20]。REISSIG等[21]研究发现，间质性肺疾病患者存在胸膜线异常(增粗、不规则及断裂)。MOAZEDI-FUERST等[22]研究证实，B线及胸膜线异常相比胸部正位片具有更高的敏感性，并且胸膜线评分相对于B线评分有更高的阴性预测值。同时，也有研究表明，即使在临床前驱阶段，肺部超声对间质性肺疾病的诊断也具有较高的灵敏性及特异性[23]。

3.4 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)主要是由于呼吸系统或其他系统疾病导致肺泡上皮细胞和肺毛细血管内皮细胞损伤，从而导致肺间质或肺泡水肿、肺泡萎陷等病理改变，主要临床特征是呼吸急促、呼吸窘迫和难治性低氧血症，其死亡率高，需要专业治疗。目前该病的诊断标准遵循柏林定义[24]，即需要胸部X线或计算机断层扫描来确定双侧肺部浸润。针对柏林定义的基加利修正案[25]提议允许胸部X线或肺部超声检查用于确定双侧肺浸润。对成人的研究表明，分离良好或聚集的B线以及背部肺实变伴动态支气管充气征是急性呼吸窘迫综合征的典型特征，可以早期区分急性心源性肺水肿和肺源性肺水肿[26]。国内一项针对儿童急性呼吸窘迫综合征的研究表明，ARDS的肺部超声影像学特点主要包括胸膜线异常、A线消失、肺实变及支气管充气征、弥漫性肺水肿、肺搏动等，弥漫性肺水肿是ARDS在超声中比较显著的征象[27]。有文献指出，在使用柏林定义诊断ARDS时，胸部X线和肺部超声与病死率具有同样的相关性，使用肺部超声更有助于识别更高的死亡风险患者[28]。

3.5 气胸气胸是一种危及生命的疾病，有时很难诊断。多年来，人们一直认为超声对于诊断气胸不可靠，是由于空气在超声中是不可见的。然而，胸膜腔内空气的动态效应可以在超声图像中表现出一些特殊征象，以下4种超声图像可以用来证实气胸：肺点的存在、肺滑动的消失、B线消失以及无肺搏动[29-30]。发生气胸时，空气介于壁层及脏层胸膜之间，导致肺的运动改变，以至于不能看到由于心跳(肺搏动)引起的B线、肺滑动和心脏搏动。如果肺滑动存在，M型超声可以通过水平线模式很好地预测气胸的存在[31]。如果在超声中观察到肺组织再次粘附于壁层胸膜，并出现可视化定期滑动，这一现象被称为“肺点”，诊断气胸的特异性为100%[5]。在一项针对42例患者的前瞻性研究中，62%的患者检测到气胸，当临床评价的敏感性为84%，特异性为56%时，肺部超声的灵敏性及特异性均为100%，与RAIMONDI等[32]研究结果相似。由于气胸病情进展快，随时危及生命，因此对其诊断必须迅速，所以，肺部超声在临床评估时比胸部X线具有更大的优势，有助于临床医师做出更快判断，以防止病情恶化。

3.6 肺不张肺不张是多种肺部疾病的并发症。在超声图像上，肺不张可表现为从轻度至中度的肺组织丧失(从孤立的B线到B线聚集)，直至完全肺组织丧失(胸膜下肺实变伴静态空气充气征)。MONASTESSE等[33]评估了肺部超声检测围术期肺不张所致术中呼吸系统并发症的能力，围术期通气损失的变化与氧合变化呈中度相关，且通气损失在肺的背侧区和肺底明显，这与之前的CT和肺部超声研究一致。LICHTENSTEIN等[34]观察了肺滑动征缺失及其与胸膜线心脏活动异常振动(肺搏动)的关系，认为在临床中观察到肺搏动现象则代表完全肺不张，在影像学改变的早期阶段肺搏动征用来诊断肺不张的灵敏性为93%，特异性为100%。一项对新生儿肺不张的研究显示，肺部超声在新生儿肺不张诊断中的灵敏性为98.39%，特异性为100.00%，优于胸部X线[35]。

3.7 胸腔积液肺部超声不仅能检测出相当数量的胸腔积液，并且能够区分不同疾病引起的胸腔积液，甚至能简单区分胸腔积液的性质，必要时还能提示胸腔穿刺引流的适当位置。超声定位下进行胸腔积液穿刺，能极大地提高穿刺成功率，并可避免误伤大血管及重要脏器。胸腔积液的性质不同，其对超声波的反射也不同，从而产生的图像也不同，通过超声检查可以对胸腔积液的性质作出初步判断。一般情况下，如果超声表现为无回声区，内部无点状回声及条索状回声，透声良好，则为漏出液及早期渗出性胸腔积液；如果透声差，积液区内较多条带状强回声，则胸腔积液可能为浆液纤维蛋白渗出液或者血性、脓性胸腔积液。欧红萍等[36]研究证实，超声检查诊断胸腔积液的准确率高于X线检查。在梗阻性肺炎中，胸腔积液很容易被发现，是由于超声检查显示的静态支气管充气征是无回声的管状结构，具有高回声壁，无彩色多普勒信号。由于肺泡实变主要含有水，有时很难与胸腔积液相区分，在这种情况下，可以应用M型超声进行鉴别诊断。

4 肺部超声评分

国内外已有多项研究认为，肺部超声评分可应用在成人、儿童及新生儿肺部疾病领域[19，37-38]。目前，超声评分多采取BOUHEMAD等[39]的方法计算每个区域最严重的评分：(1)正常肺通气区域(N)：超声图像显示肺滑动、A线或少于3条孤立B线，评为0分。(2)中等肺通气缺失区域(B1线)：超声图像显示多条、典型B线(彗星尾)，评为1分。(3)重度肺通气缺失区域(B2线)：多条融合的B线(瀑布征)，评为2分。(4)肺实变区域(C)：超声图像显示肺组织出现肝样组织影，伴或不伴支气管充气征，评为3分。国外一项研究将超声评分与临床评分相结合，评估肺部超声在急性毛细支气管炎患者中的应用价值，结果提示，肺部超声评分越低，需要呼吸支持的可能性就越大，可间接应用于评估病情[19]。国内一项针对新生儿感染性肺炎的研究显示，肺超声评分越低，肺炎患儿病情越重[38]。目前在ARDS方面的研究以成人居多，多项研究表明，肺部超声可用于评估ARDS病情严重程度及预后情况[40-41]，而在儿童方面研究较少。

5 随访

研究显示，肺部超声可应用于疾病的随访，尤其是在儿童肺炎方面，随着疾病的好转，肺组织的炎性渗出液被吸收，肺泡含气量增加，肺部超声图像上则表现为肺实变面积缩小、B线数量减少及A线的恢复等[12，42]。目前，国内外研究表明，肺部超声由于具有简便、无辐射等特点，可以用于临床反复进行检查，动态观察病情变化[12，42-43]。

6 总结

近年来，因为肺部超声具有简便、无创、可反复检测、便于动态观察、学习曲线短等特点，逐渐被临床医师重视，尤其是具有无辐射这一特点，可以更好地应用于儿科领域。儿童的胸壁薄、胸廓小以及高频超声分辨率高的特点，使肺部超声对于儿童常见肺部疾病具有较高的敏感性、特异性和准确性，尤其是在肺炎、ARDS等肺部疾病中，成为儿童呼吸系统疾病的重要检查手段之一。但也有文献指出，肺部超声无法提示呼吸困难患儿胸部X线片上常规评估的某些特征，包括过度通气、心脏大小和形状以及呼吸道位置、大小和是否通畅等[43]，因此在需要鉴别是否由于合并心脏问题(如先天性心脏病)引起的呼吸困难时，需要在肺部超声基础上联合心脏超声检查，而呼吸道狭窄或呼吸道异物等疾病引起呼吸困难时，则需要进行胸部CT联合呼吸道三维重建检查以确诊。在未来，肺部超声评分可以被引入重症肺炎、ARDS、间质性肺疾病等病情的评估，从而减少辐射，对疾病的监测及治疗提供一定帮助。