急诊医学教学查房设计探索

急诊医学（Emergency Medicine）是以心肺脑复苏、创伤、严重感染和急性中毒等危重病诊治为主要内容的新兴二级学科，与其他专科相互渗透，是理论性和实践性很强的医学专业课。急诊医学教学应该能够使医学生学习急诊医学的基本理论、熟悉常用的急救技术、建立科学的急诊临床思维，从而提高应急能力和实际工作能力，为从事急诊和其他各学科临床工作奠定基础。急诊医学教学查房作为床旁教学的重要手段，对于培养学生的急诊临床思维，提高岗位胜任力有重要的作用[1-2]。

1 教学查房现状

急诊医学与其他学科相互交叉渗透，综合性强，对学生的知识储备要求较高。目前的教学查房存在一些误区，比如教学查房准备不足，将教学查房等同于医疗查房，并没有事先准备病例和进行教学设计，部分教师查房过程中滔滔不绝的讲解，把教学查房当成了小讲课，师生交流的机会少，气氛严肃沉闷，没有调动所有参加查房的人员的积极性，教学效率不高。个别教学查房忽略了医德医风的传帮带，没有针对人文关怀和医患沟通技巧方面的设计[3-6]，有时达不到预期的教学效果。中国古代的思想家荀子曾经指出：“不闻不若闻之，闻之不若见之；见之不若知之，知之不若行之；学至于行而止矣。”国外也有这样的谚语：“Tell me，and I will forget; Show me，and I will remember; Involve me，and I will understand.”这些观点均认同学习的落脚点在于“行”，“行”不仅是知的来源，也是知的目的。我们根据急诊医学的特点，结合实际教学情况，在教学查房过程中进行启发式教学，充分调动学生的主观能动性，提高了学生的临床诊疗和操作能力、塑造了急诊临床思维，锻炼了为人处事、沟通协调等医学人文素养，培养了高素质医学专门人才。

2 教学查房的概念和主要特点

教学查房是指在临床带教老师的组织下，以学生为主的，师生互动的，以真实/模拟病例为教授内容并进行归纳总结、讲解分析，以传授知识和解决问题的临床教学活动[7]。教学查房应选择典型的或罕见的病例，对照书本上的症状、体征等，以问题为基础，以临床思维为框架，强调基础理论与临床实践的结合，让学生在患者身上得以体会，了解某个疾病发生发展演变的全过程，目的是认识疾病和提高临床岗位能力[8-9]。

教学查房是教学医院履行临床教学职能的重要手段[10]，能够规范培养和全面促进医学生掌握病史采集、体格检查、实验结果分析、医嘱和病志书写以及与患者的沟通技巧、人文关怀等临床工作基本规范与程序，加深对“三基三严”的认识和掌握，提高其临床思维能力和临床实践能力，促进医学生把书本知识转变成实际临床工作能力、促进医学生向临床医生的过渡。教学查房同时是教学师资的综合教学能力锻炼和提升的主要媒介，是教师知识面以及临床技能的展示，能够培养教师独立观察、综合分析、应变处理、口头表达等工作能力，实现教学相长[11-12]。

3 以“急性有机磷中毒的诊治”教学查房为例，探索教学查房设计

3.1 教学查房背景分析及教学查房设计思路

3.1.1 教学查房内容分析 本教学查房内容是培养学生急诊临床思维和解决临床问题综合能力的适宜教学内容。急性有机磷中毒是急诊临床上常见的中毒性疾病之一，随着社会的发展，生活节奏加快，人们承受的压力增大，服毒自杀的患者较多，在农业生产过程中，也有因为防护不当导致中毒。这类患者如果得不到及时有效的抢救，常常危及生命或者出现严重的并发症。急性有机磷农药中毒的机制明确，临床症状典型，有特效的解毒剂，因此学生可以通过学习急性有机磷中毒的诊治流程，进而全面掌握所有急性中毒患者的诊治流程，以便于提高急救意识和能力，及时挽救更多急性中毒患者的生命。

3.1.2 授课对象的特点分析及针对性教学设计思路 本课程的授课对象是急诊科的见习医生，授课已经完成了医学基础理论知识学习，正值从医学基础理论学习过渡到临床实践的初期阶段，思维活跃，尚未建立全面的急诊工作思维，急诊临床经验少，但是对临床工作好奇，而且迫切希望学会急性中毒的处理流程。

根据授课对象的特点，本次课进行有针对性的教学设计如下：

（1） 突出“以患者为中心”和“时间就是生命”的急诊理念：选择典型的临床病例，强调对急性中毒的抢救，尤其是洗胃等促进毒物排泄的措施要争分夺秒，患者的生命就在你的手上，树立以患者为中心的服务理念，培养医学生的职业道德和社会责任感，引起学生好奇，激发学习动机。

（2）强调以教师为主导，学生为主体，坚持“理论联系实践”：医学是一门实践性非常强的科学，对于刚刚接触临床的学生来说，以教师为主导，学生为主体，采取启发式教学，按照疾病发展的过程，层层深入，逐步展现疾病的全貌，强化培养学生系统的病史采集、规范的查体和全面的总结、分析和判断能力，同时追根溯源，讲清每一项临床表现的理论依据，培养学生求真务实的科学态度。

（3）注重温故而知新，加强“三基”训练，巩固基础知识：对于课程中涉及的医学基础理论知识比如有机磷中毒的机理、病情反跳和中间期肌无力综合征的原因等理论知识进行回顾，加强“三基”训练，通过提问等使学生有意识的从知识结构中提取相关的旧知识。

（4）教师率先垂范，注意沟通技巧，强化急诊人文关怀：教学查房属于床旁教学的一种方式，也是学生向老师学习如何让接待和处理患者病情的适宜时机，教室在查房中以身作则，态度和蔼，待患者如亲人，切实解决患者提出的实际问题，加强急诊人文关怀，为见习医生树立榜样。

（5）提高“预防为主”的意识，加强健康宣教，减少中毒事件发生：急性中毒患者多数属于自杀服毒，部分是由于喷洒农药过程中防护不当经皮肤或者呼吸道吸收而中毒，因此加强健康宣教，进行心理疏导和防护知识宣传，强调预防为主的意识，尽量减少急性中毒事件发生。

3.2 教学目标和要求

通过教学设计，在本次教学查房结束时，学生需要达到以下目标：

国内外学者对锅炉炉膛的传热计算进行了大量研究，提出了多种热力计算方法和模型[5-7]。本文在苏联热力计算标准基础上，充分考虑炉膛形状对大容量炉膛辐射换热的影响及辐射热在传递过程中沿射线行程的减弱[8-9]，探究炉膛上部受热面屏底温度及烟气流速等因素变化对660MW超临界锅炉各受热面吸热量的影响，分析导致四角切圆和对冲燃烧锅炉燃烧偏差的主要原因，并提出相应的解决措施。

（1）在知识层面上，能够正确说出有机磷中毒的发病机理、临床表现、常见并发症的处理与预防等；（2）在技能层面上，能够规范地接诊处理急性有机磷中毒患者，具有急性有机磷中毒患者的诊断和鉴别诊断能力；（3）在情感层面上，遇到急性有机磷农药中毒患者，能够主动的给予恰当、有效地急救，培养学生医学职业道德和职业精神，树立医学生的责任意识，增强社会责任感；（4） 在能力培养层面上，通过围绕急性有机磷中毒患者所展开的层层深入，环环相扣的床边教学，培养学生养成科学的临床思维和缜密的临床观察能力；（5）通过床边提问，启发学生思考，培养学生创新思维和批判思维，用开阔的思路和积极的态度探索未知的领域。

3.3 教学查房前准备

教学查房前的准备包括理论知识准备、病例准备、人员和物品准备以及标准化病人的训练。

（1）理论准备：教师和学生查房前复习急性有机磷中毒相关理论知识，做好知识储备；（2）病例准备：查房前选择病例并做好沟通：临床表现典型，生命体征平稳，沟通顺畅，能够较好配合完成查房工作；（3）人员和物品准备。

3.4 教学重点及难点

3.4.1 教学重点 急性有机磷中毒患者的临床特点和处理流程是本次教学查房的重点。为了突出重点，针对性的教学设计如下：

（1）手段保障：实习医生现场询问病史，进行必要的体格检查，总结提炼临床特点，突出重点，便于掌握和记忆；（2） 方法保障：应用提问等启发的方式，激发学生学习兴趣；（3） 语言艺术：教学重点内容通过语速语调的变化，适当重复和停顿，借助于肢体语言或者模仿等强调重点。

3.4.2 教学难点 急性有机磷中毒中间期肌无力综合征的识别和处理，阿托品化与阿托品中毒的鉴别是本次教学查房的难点。部分急性有机磷农药中毒患者在疾病24～96小时，患者出现屈颈肌和四肢近端肌力无力，表现为不能抬头，上下肢抬举困难，转动颈部和耸肩无力，一旦出现，则需要机械通气，处理不及时会危及生命。对于学生来说，及时识别中间期肌无力综合征比较困难。在有机磷农药中毒的救治过程中，特效解毒剂阿托品的应用非常关键，但是需要严格把握用法用量，因为需要达到阿托品化，但是又不能出现阿托品中毒，这对于学生来说又是一个难点。

（1） 利用图片（图1，图2）等展示中间期肌无力综合征的发病机理，解释相关症状与体征的关系，探本溯源，促使学生主动思考和积极探索，化难为易，突破难点，加深学生印象； （2）教师示范检查屈颈和转头费力等体征，并让让学生当场练习，参与教学，有助于对难点内容的掌握；（3） 化繁为简，将阿托品化的临床表现简化为顺口溜，便于同学们记忆和掌握。

3.5 教学方法和教学手段

图1 正常情况下突触间隙示意图

图2 急性有机磷中毒后突触间隙示意图

3.5.1 教学方法 （1）讲授法：教师通过讲授与疾病相关的基础理论和相关知识，对教学内容充分有效地表达，突出教学重点和难点；（2）直观演示法：教师现场演示和讲解查体手法，帮助学生掌握要点；（3） 模拟教学法：充分利用标准化病人进行模拟教学，提高学生主动学习的参与意识；（4） 启发式教学法：层层设计问题，环环相扣，启发和引导学生主动思考。

3.5.2 教学手段 （1） 图片：突出重点，化解难点，抽象的知识形象化，便于学生理解接受；（2）教师现场演示：帮助学生掌握体格检查操作要点；（3）教学模型：利用标准化病人，进行模拟教学查房。

3.6 教学查房过程

本次教学查房按照以下顺序进行：

（1）介绍查房流程、目的和相关要求，分配学员的职责和任务。

（2）与患者或者标准化病人进行沟通，征得同意或配合，患者采取舒适体位。

（3）请1名学员现场询问病史，其他学生补充，教师根据实际情况，补充询问遗漏的重要病史。考察学生采集病史能力并纠正错误。

（4）请1名学员进行针对性的体格检查，其他学员补充，教师根据实际情况，补充检查对于患者诊断或者鉴别诊断有意义的体征（包括阴性体征）。考察学生体格检查能力并纠正错误。

（5）请助教汇报患者的主要检查结果。

（6）助教讲述患者就诊时的主要体征，然后引导1名学生总结患者的临床特点，诊断和鉴别诊断（锻炼学生的临床思维）。教师强调急性有机磷中毒的临床表现，包括M样症状和N样症状；教师讲授有机磷农药进入体内的三种途径；教师提问有机磷农药中毒后为什么会出现上述表现呢？即有机磷中毒的机制；教师讲授急性有机磷农药中毒的鉴别诊断。

（7）教师讲授急性有机磷农药中毒患者的治疗原则；强调中毒后洗胃的注意事项；强调阿托品化的指征以及阿托品化与阿托品中毒的鉴别。

（8）提问：患者可能出现的并发症有哪些？引出反跳和中间期肌无力综合征。

（9） 总结课程，布置作业，与患者或标准化病人沟通并致谢。

3.7 教学效果评价方案

在教学过程中采取阶段性回顾总结和适时互动提问的方式，检验学生对重点知识的掌握情况；教学查房后，根据本次课的教学重点和教学难点，设计20道选择题，通过微信进行测试，学生输入学号分别进行答题，教师对学生提交的答案进行分析，检验学生学习效果的同时，根据学生掌握情况适时调整和不断完善教学设计。

4 教学查房效果讨论

教学查房时，按照启发式教学的思路进行教学设计，坚持“以教师为主导，以学生为主体”的教学理念，遵循学生思维规律，层层深入，环环相扣，引人入胜，有助于学生积极参与教学活动和接受教学内容[13-14]。

凭借突触间隙的示意图片化解教学难点，将抽象的知识形象化，提高学生的接受能力。在教学查房过程中，允许学生出错，对于部分体格检查操作（学生做地不标准的或者没有掌握的）由教师现场演示和讲解，帮助学生掌握查体操作要点，学生印象深刻。

启发式教学是教学查房过程中既切实可行又行之有效的教学方法，教师把主要精神和时间放在激发学生的学习兴趣上，在“导”字上下功夫，“精讲”上动脑筋，使学生始终处于自觉、积极的心态之中，营造了民主和谐、愉悦的课堂教学气氛，教师摒弃了“满堂灌”的传统做法，通过教师的设问、启导，不仅调动了学生思维的积极性，让学生敢于发表不同的见解，在民主讨论的基础上获得新知。

教学查房过程中，在传授知识和技能的同时，注重学生能力的培养，全面提高综合素质。医学是一门实践性非常强的学科，教学过程中注重急诊临床思维的建立，强调治病救人的理念，培养学生的职业道德和职业精神[15]。比如查体前搓手、捂听诊器、查体后盖被子等有意识进行人文关怀方面的示范和引领。为了检验学生的学习效果，在教学过程中反复进行总结和提问，以检验学习效果，观察学生的面部表情等，及时发现学生不理解的内容，课后根据学生对本单元知识的掌握情况进一步完善教学设计。

“教无定法，贵在得法”。在今后的教学查房活动中，为了提高教学质量，应该继续根据教学内容和授课对象，进行有针对性的教学设计，不断探索新的教学手段，在传授知识的同时注重学生能力的培养和综合素质的提高。