昆明医科大学第一附属医院临床路径药学评价体系的建立与应用Δ

邓杨林，吴 晖，普 鑫，陈新利，丁永丽，李雪松

(1.昆明医科大学第一附属医院药剂科，云南 昆明650032； 2.昆明医科大学第一附属医院病案统计科，云南 昆明 650032； 3.昆明医科大学第一附属医院科教处，云南 昆明 650032)

2009年底，原卫生部正式启动临床路径管理试点工作[1]，昆明医科大学第一附属医院(以下简称“我院”)也于2010年1月启动临床路径实施工作。临床路径实施工作过程中，在临床路径管理制度、工作模式以及运行机制等方面取得了一定的成效和经验，但是临床路径的质量评估和持续改进的研究相对欠缺[2]。因此，对临床路径管理评估的研究显得尤为重要和紧迫，特别是临床路径的药学评价还没有一套可靠的、切实可行的评价方法和评价标准[3]。本研究以我院开展的临床路径工作为基础，运用德尔菲法建立临床路径的药学评价体系并予以应用。

1 资料与方法

1.1 临床路径药学评价体系的建立

建立由高级药剂师、医师和其他人员组成的临床路径合理用药评价组织，并根据文献回顾、临床用药信息，从药效学、药物经济学等方面初步制订我院临床路径药学评价指标。在此基础上，利用德尔菲法，采用电子邮件问卷调查的方式进行2轮调查。第1轮问卷中首先向专家介绍临床路径药学评价的现状及德尔菲法的要求，请专家对各级指标的重要性和指标熟悉程度按赋值标准进行打分，其中指标重要性程度依据Likert 5分度量法分为“很重要”(5分)、“重要”(4分)、“一般重要”(3分)、“不太重要”(2分)和“不重要”(1分)，专家对问题的熟悉程度分为“不熟悉”“不太熟悉”“一般”“较熟悉”及“很熟悉”5个等级，熟悉程度系数分别为0.2、0.4、0.6、0.8及1.0。第2轮问卷通过汇总第1轮的分析结果，最终根据研究结果构建我院临床路径药学评价体系。

1.2 临床路径药学评价体系的应用

所有病例取自我院收治的住院患者，选择治疗方案较单纯、病例数相对较多且无其他合并症，或虽有其他合并症但不需要治疗且不影响疾病本身发展和转归的病种纳入本研究，最终确定出院第一诊断为带状疱疹的病种。采用回顾性调查方法，以2015年入住我院并实施临床路径管理模式的患者200例为受试组，2009年未实施临床路径管理的患者200例为对照组，按性别、年龄、医保状况和治疗效果进行1∶1病例对照研究。根据本研究提出临床路径用药评价的指标体系，对所选病种的临床路径用药进行综合评价。两组患者年龄、性别及医保状况(医保/非医保)等基线资料的均衡性较高，具有研究可比性，见表1。

1.3 统计学方法

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information

2 结果

2.1 临床路径药学评价指标体系的初步筛选

根据我国临床路径研究相关文献[4-5]，结合我国用药评价基础以及国际用药评价原则、指标实践[6]，本研究提出了我院临床路径用药评价的初步指标体系，包括药物使用的安全性、药物使用的有效性、药物使用的合理性和药物使用的经济性等4个一级指标，以及相对应的14个二级指标。

2.2 德尔菲法建立指标体系的结果

2.2.1 专家的基本情况：所选专家均来自全国各大三级甲等医院及卫生行政主管部门，具有副高以上职称，主要从事医院药学、药事管理和临床医学等相关工作领域。共选取30名专家进行咨询，其中医院药学专家20名，临床医学专家5名，医院行政管理专家3名，政府卫生行政管理专家2名；平均年龄(48.16±11.60)岁；平均工作年限(28.42±8.45)年；具有高级职称者21名(占70.0%)，具有副高级职称者9名(占30.0%)。

2.2.2 专家的积极系数：专家积极系数即专家咨询表的回收率，其数值越高，说明专家参与本课题研究的积极性越高[7]。本研究中，咨询专家的积极系数为100%，说明专家参与本次研究的积极性相当高。

2.2.3 专家的权威系数：专家权威系数(Cr)一般由2个因素决定，即专家对问题做出判断的依据(Ca)和专家对指标的熟悉程度(Cs)，Cr为(Ca+Cs)/2的算术平均值，Cr的数值在0～0.95之间，预测精度随着专家权威程度升高而升高[7]。本研究中，2轮调查研究后的Cr分别为0.805和0.830，说明专家对指标的评价有较高的可靠性，见表2。

表2 专家权威系数表Tab 2 Authority coefficient of experts

2.2.4 专家的协调程度：专家意见的协调程度能说明全体专家对所有调查指标的统一情况，协调系数采用肯德尔协调系数来评价，取值范围为0～1，值越大表示协调程度越好[7]。本研究经过2轮专家咨询，对一、二级指标的协调系数进行检验，P均<0.01，认为专家对问卷调查的协调程度较好，见表3。

表3 专家协调程度分析表Tab 3 Analysis table of experts coordination degree

2.2.5 最终评价指标体系的建立及其权重：结合拟定的指标筛选标准，经过2轮专家咨询，最终建立了一个包含4个一级指标、14个二级指标的临床路径药学评价指标体系，采用主观赋权法中的德尔菲法的百分权重法计算各指标权重[8]，结果见表4。

表4 临床路径药学评价指标体系Tab 4 Clinical pathway pharmacology evaluation index

2.3 我院临床路径药学评价体系的应用效果

纳入本研究的两组患者中，实施临床路径的受试组患者的给药剂量、间隔与疗程、给药途径、抗菌药物均次使用种数、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用率、平均住院时间、治疗总费用、平均药品费用及基本药物费用所占比例均明显低于未实施临床路径的对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表5。

3 讨论

德尔菲法是专家会议预测法的一种发展，以匿名的方式通过几轮函询，征求专家们意见，直到专家组成员的意见趋于一致，以达到预测目的[9]。近年来，德尔菲法在医药、卫生领域的应用越来越多，特别是在指标体系构建方面的应用最为广泛[10]。鉴于目前我国临床路径中药学评价研究主要涉及的是一些经济性指标、用药方案及用药依从性等方面，还没有形成系统的理论方法体系[11-14]。因此，本研究利用德尔菲法，从药物使用的安全、有效、合理和经济4个方面构建临床路径用药评价的一级指标及其相对应的14个二级指标体系，这些指标选择主要综合考虑目前我国合理用药评价指标，并参考了世界卫生组织制定的合理用药国际指标的框架。本研究设计的指标除包含药物利用评价的经济指标外，更多地考虑了药物使用的安全、有效和合理指标。通过这些指标提供的数据，可大致反映临床路径用药的合理性。本研究中，2轮问卷调查后的专家积极系数为100%，说明专家参加本次研究的积极性很高；权威系数分别为0.805和0.830，均值>0.7，保证了所选专家的权威性和调查结果的可靠性；指标体系的一级指标的协调系数分别为0.537和0.476，二级指标的协调系数分别为0.334和0.311，接近0.5，说明专家观点趋于一致，意见较为集中，协调性好。但是，在确定指标权重时，只是单一使用德尔菲法，很可能会出现一些偏倚，有一定的局限性[15]。应采用不同类的方法相结合赋权确定指标权重，综合运用，以发挥最佳的效应[16]。

表5 两组患者临床路径合理用药评价指标比较Tab 5 Comparison of evaluation indexes of rational drug use in clinical pathway between two groups

应用我院临床路径药学评价体系的结果显示，实施临床路径的受试组患者的给药剂量、间隔与疗程、给药途径、抗菌药物均次使用种数、抗菌药物使用时间、抗菌药物使用率、平均住院时间、治疗总费用、平均药品费用和基本药物费用所占比例均明显低于未实施临床路径的对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明该体系的实施能够较好地评价临床路径用药的情况，具有一定的可行性。但是，本研究样本量较小，需要扩大样本量进一步验证该评价体系的效果。

综上所述，将临床路径药学评价体系作为推进合理用药的平台已成为今后我院医院药事管理新的发展方向，通过该体系对临床路径用药情况作出分析，发现临床用药的一些问题，药师可以在临床路径实施前就将具体的药物使用方案写入路径中，参与药物选择，从而及时纠正临床路径中的一些用药错误。因此，临床路径药学评价体系在规范诊疗行为和提升医疗服务质量方面将会发挥更大的作用。