老年流动人口异地就医：行为特征、支持体系与制度保障

刘璐婵

(南京邮电大学 社会与人口学院，江苏 南京 210023)

一、研究缘起

2011年，我国基本实现了基本医疗保障制度的全覆盖，但是面对规模日益庞大的流动人口，医疗资源固态性质与求医者动态性质的冲突加剧，传统的医疗服务供给模式难以适应流动人口的现状，具体表现为流动人口在异地就医时普遍在住院护理照护、医疗转诊、医疗费用结算报销、医保关系转移接续等方面遭遇难题[1]。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》提出，“以异地安置的退休人员为重点,改进异地就医结算服务”，首次提出了要重视退休人员的异地就医问题，然而现实中流动老年人口在异地就医时遭遇的困境远复杂于公众的预期。

目前，关于异地就医的研究成果已经较为丰富，多数研究集中于分析医疗保险制度中导致异地就医出现困难的诸项因素，例如异地就医基准政策、医保结算方式、属地化管理原则等[2-3]。相比之下，目前关于流动人口异地就医问题的研究不多，有关老年流动人口异地就医的研究更少。部分研究针对流动人口异地就医中的参与主体、实现模式、运行机制、结算流程等进行了研究[4]，厘清了流动人口异地就医的基本概念，还有部分研究分析了流动人口的就医行为，并对该群体的就医行为特点与就医流向选择进行了梳理[5]。但是从研究的层次来看，目前少有研究能够借助面上数据展示老年流动人口异地就医的现状，难以反映全国流动老年人异地就医的整体状况。从异地就医的行为来看，现有研究未能展示老年流动群体在异地就医行为上的特征，同时未能分析异地就医所涉及的家庭、社交与社会保障制度因素。

因此，本文借助2015年国家卫生计生委全国流动人口动态监测调查数据中“流动老人医疗卫生服务专题调查”的相关数据，全面了解老年流动人口异地就医的行为特征、支持体系与制度保障。在人口老龄化的背景下，流动老年群体异地就医研究将有助于决策部门进行顶层设计，完善老龄政策措施，积累老年流动人口的治理实践，以推动我国老龄事业实现可持续发展。

二、老年流动人口异地就医的现状

(一)流动老人异地就医的概念界定

“异地就医”从地域方面可以划分为三个层次：一是在一个城市里，跨区县异地就医；二是在一个省里，不同城市之间的异地就医；三是跨省的异地就医。在本文中，无论是跨区县、跨市还是跨省，都属于研究范畴，因此本文将异地界定为非户籍地。随着我国医疗保障体系的统筹层次不断提高，异地产生的医疗费用开始实现直接结算。但是从现有的规定来看，仅有异地住院医疗费用能够被结算系统覆盖，异地门诊费用尚未实现直接结算，故本文所研究的就医行为限定为住院治疗。基于此，本研究中的“老年流动人口异地就医”是指60岁及以上的老年人在非户籍地进行的住院治疗。

(二)六成患病流动老人选择异地就医

“流动老人医疗卫生服务专题调查”采用分层、多阶段、与规模成比例的PPS抽样方法，样本具有代表性。调查组在北京、大连、上海、无锡、杭州、合肥、广州与贵阳8个城市抽选流动人口家庭与有流动人口的户籍人口家庭，以流动人口家庭中全部60岁及以上的流动人口与户籍人口家庭中全部60岁及以上的流动人口作为调查样本，共计2 752个。在本次接受调查的2 752位流动老人中，2014年度因伤病需要住院的共有232位，其中187位选择了住院治疗，71.1%的老人选择在本地(流入地)住院，返回户籍所在地住院的占22.5%，此外，还有3.7%的老人在其他地方住院，还有2.7%的老人既在本地(流入地)住院，也会返回户籍地住院。

按照本研究对异地就医的界定，流动老人在流入地与非户籍地的其他地方住院的就属于异地就医，在户籍地住院的属于返乡就医，在本地和户籍地皆住院的难以分析界定，所以在本研究中简化为返乡就医。故187位流动老人中共有140位选择异地就医，因此2014年度患病流动老人的异地就医比例为60.34%。流动老人、患病流动老人、住院流动老人与异地就医流动老人的关系可见图1。

图1 流动老人、患病流动老人、住院流动老人与异地就医流动老人关系图

(三)异地就医流动老人的年龄、健康状况、收入与流动动机

从年龄分布来看，选择异地就医的流动老人年龄主要分布在65～74岁之间，而60～64岁的低龄老人仅占10%，这意味着老年人口的流动行为存在年龄上的迟滞，即进入老年期一段时间后才进行流动。此外，流动老人中高龄老人的比例较高，75岁以上的占35.1%。本文认为，流动老人年龄越大，越倾向于在流入地就医，其对户籍地医疗资源的依赖程度会逐步下降，这也表明从长期来看，流入地的医疗资源会面临更大压力。

就流动老人的自评健康状况而言，70.7%的异地就医流动老人认为自己健康或者基本健康，仅有7.9%的老人生活无法自理。这一点在流动老人的主要流动原因上得到了印证：48.5%的流动老人流动的主要原因是为了照顾子女或者孙辈，14.5%的是为了务工经商。此外，还有30.1%的异地就医流动老人的流动原因是为了养老。

从主要经济来源上看，超过半数的异地就医流动老人是依靠离退休金或养老金生活的，还有23.8%的老人依靠除配偶外的家庭其他成员提供经济支持，仅有12.2%的老人仍然依靠劳动收入维持生活。具体可见下页表1。

从流动老人参加的医疗保险来看，异地就医的流动老人群体中，参加城镇职工基本医疗保险的比例最高，为37.9%；其次是参加新型农村合作医疗保险的，占37.1%；约有3.6%的老人享受公费医疗；5.7%的老人则没有参加任何医疗保险。相比之下，返乡就医的流动老人群体中，参加城镇职工基本医疗保险的比例较高，为42.6%，比参加新型农村合作医疗保险的多8.6%；享受公费医疗的占4.3%；没有参加任何社会医疗保险的占2.1%。相关老人的参保情况可见下页表2。

表1 2015年异地就医老年流动人口的年龄、健康状况、流动原因与经济来源

表2 2015年不同就医类型老年流动人口参加的社会医疗保险与参保地

从参保地来看，无论是异地就医的流动老人还是返乡就医的流动老人，基本都在户籍所在地参加基本医疗保险。值得注意的是，在返乡就医的流动老人中，有8.5%的老人是在户籍地与流入地以外的地方参保的。

三、老年流动人口异地就医的行为特征

(一)参保地路径依赖影响就医流向

本文认为，有住院经历的流动老人选择的住院地与其基本医疗保险的参保地具有相关关系。下页表3结果显示，χ2=105.47，p<0.001，卡方检验结果显示参保地不同的流动老人在住院时选择的住院地也不同，Cramer’s V=0.564，p<0.001，显示参保地与住院地之间存在较强的相关性。

表3 异地就医老人住院地与参保地的相关关系

说明：***p<0.001

一直以来，属地化管理原则使得医保制度碎片化严重。不同的地区采用不同的管理标准，导致医疗保险的转移接续难以实现。此外，医疗保险基金的统筹层次始终难以提升，进一步加剧了医保制度的分隔。在这样的背景下，流动老人很少选择将医保关系从流出地转移至流入地，而是将其保留在户籍地(参保地)。老年人口即使流动至外地，其在流入地的医疗费用仍然无法直接结算。当其有医疗开支时只能选择自己垫付，返回户籍地(参保地)之后再进行报销。

根据路径依赖理论，长期的、稳定的行为将催生固化的思维模式，导致后续的行为在这种思维模式下沿袭过去的方式。由于流动老人不断返回参保地报销医疗费用,因此容易形成“医保在哪，就回哪看病”的思维定势，即使全国医保数据信息已实现互联互通，能够在大部分地区实现异地就医，其仍然延续了返乡治疗的行为模式。可以说，流动老人的就医流向受到了参保地路径依赖的影响。

(二)门诊费用未能实现异地直接结算，阻碍了流动老人异地就医习惯的形成

在本次接受调查的2 752位流动老人中，当回答“平常生小病时通常如何处理”这一问题时，近半数流动老人(47.2%)选择在流入地找/买药或自我治疗，还有部分老人(1.5%)选择从老家带药。可以认为，近半数的流动老人尚未形成在流入地看门诊的习惯。

本文认为，这与门诊医疗费用尚未联网结算息息相关。自2008年以来，劳动和社会保障部门借助“金保工程”建立异地数据交换平台，为异地就医联网结算等异地业务的协同管理创造了技术条件。然而截至目前，仅有住院医疗费用得以在该平台上直接结算，门诊的费用仍然采用患者个人垫付再报销的方式。在这样的背景下，当流动老人的伤病情况尚未到达急需住院的程度时，他们并不会选择在流入地进行门诊治疗。

(三)“边际人”身份催生消极就医心态

长期以来，流动人口的身份认同、资源利用与社会融入始终是该群体难以解决的几重困境。随着人口流动规模不断扩大，老年群体也成为了“漂泊的一分子”，而该群体由于职业贡献度骤降、社会公共服务需求不断攀升并且社交网络固化，其在流入地面临着成为“新市民、新顾客、新朋友”的挑战。无论是被称为“边际人”(Marginalman)还是“新来者”(Newcomer)，都难以真正描绘流动老人融入流入地过程中的无力感。

本文发现，当流动老人患病时，其对流入地医疗资源的利用程度并不高，相当一部分老人出现了消极的就医心态。在因伤病需要住院的流动老人中，共有187位选择了住院治疗，有45位并未住院治疗，未住院治疗的比例为19.4%。通过分析其未住院的原因可以看出，尽管医生认为老人需要住院，但45位老人中仍有37.8%的人“觉得没有必要住院”，具体原因见表4。

表4 最近一次需住院而未住院的主要原因 %

本文认为，这种消极的就医心态与这些老人流动人口的身份有关。由于离开户籍地，老年人对原有医疗资源的熟稔被信息不对称所激发的就医焦虑所取代，虽然其不断调适就医习惯，但是对流入地医疗资源的有限了解仍将影响其就医行为。此外，由于老人的“外地人”身份，其医疗开支直接结算过程受阻，因而只能先行垫付后返回参保地报销，这样的医疗费用报销过程冗长繁琐，耗时耗力，进一步加剧了老年人的就医惰性。

四、老年流动人口异地就医的支持体系与制度保障

(一)流动老人异地就医的“家庭-社交网络”支持体系

1.异地就医的“家庭”支持：情感支持、亲属照料与代际资源转移

本文发现流动老人在流入地患病时，其做出的有关住院与否、住院地选择等医疗决策与所在家庭提供的情感支持、生活照料与资源支持存在关系。

首先，来自家庭的情感支持影响老年人就医的动力。本文分析了45位需要住院的流动老人未住院的原因，发现占比最高的原因是“本人/家人觉得没必要”。这意味着尽管需要住院，但是由于家人不赞成住院，流动老人不得不忍受病痛。其次，亲属照料也是老人是否住院的重要考量因素之一。有2.2%的老人不愿住院就是因为“没人照顾”。再次，代际资源从子代向父代转移的程度也决定了老人的就医意愿。从数据上来看，上述45位老人中共有35.6%的老人将不住院的原因归因于社会经济方面的困境。但是无论是“报销不方便”(20%)“经济困难”(6.7%)还是“没床位”(8.9%)，都从另一个层面反映了子代对父代经济支持的乏力与社会资源动员的缺位。这样的代际资源转移是有限的、不足的。

随着社会转型带来文化、伦理与价值观的变迁，家庭对成员地位的判断在悄然变化，代际间也在逐步形成新的互惠模式。本文认为，与非流动老人相比，流动老人不仅是生活环境发生了改变，更面临着地位降低、资源有限分配、情感支持不足与照料缺位等困境。

2.异地就医的“社交网络”支持体系：信息获得、病友共情与朋辈示范

除家庭外，流动老人所获得的支持还来自于其所在的社区，尤其是通过社区中的本地老年群体辅助流动老人实现社会网络重构。在流入地重构社交圈，对流动老人异地就医将产生积极影响。

本文对比了异地就医老人和返乡就医老人在流入地的朋友数量，从下页表5可以看出，异地就医的老人在新居住地平均结识了11个新朋友，而返乡就医的老人则平均结识了5位新朋友。通过独立样本t检验，本文发现异地就医流动老人在流入地的朋友数量(11.96±20.44)显著多于返乡就医的流动老人(5.21±11.898)，95%的置信区间为(0.53，12.959)。

表5 不同就医类型的流动老人本地(流入地)朋友数量

本文认为，流入地社会网络的重构在流动老人进行就医决策方面具有重要意义，很大程度上是出于信息获得、病友共情与朋辈示范三方面原因。

首先，流入地结识新朋友有助于流动老人获取当地的医疗信息。当老人离开户籍地后，其对流入地的医疗资源并不熟悉，但是通过结交当地的朋友能够获得对本地医院、医生乃至医院某个科室的医疗水平的评价。此外，部分老人还能通过别人推荐医生、引荐治疗等方式点对点地与本地医疗资源进行对接，极大地提高了流动老人在流入地就医的效率和效果。

其次，与本地病友共情有助于流动老人的情感宣泄、疏离感消除并形成新“联结”。在对相关疾病进行交流沟通时，流动老人不再感到自己是“边际人”，患有同类型疾病的体验使“外地人”与“本地人”惺惺相惜、成为病友，这种身份上的转化有助于拉进老人间的关系，消除隔阂感与疏离感。同时，对患有疾病的同龄人而言，交流病情也是情感宣泄的有效途径，关于疾病的共同语言不仅能够缓解老年人的焦虑情绪，而且与病友产生的共情将催生新的“联结”。

再次，朋辈示范作用也可引导流动老人的就医选择。本文认为，当流动老人重构社交网络后，其与流入地朋友的交往日渐增多，而后者的就医行为将会起到示范作用，无形中增加了流动老人选择异地就医的概率。

(二)流动老人异地就医的制度保障

1.国家异地就医结算系统开通直接结算高速路

改革开放以后，我国逐步建立了社会基本医疗保险制度，实现了医疗费用的互助共济。20世纪90年代末，我国就“异地转诊转院”和“异地安置人员就医”问题初次提出了“异地就医”的应对措施。随着我国进入经济社会转型期，解决异地就医问题的要求随着人口流动的扩大化而日益紧迫。

2009年后，有关异地就医的一系列政策不断出台，通过提高医疗费用的统筹层次，逐步实现了跨区县、跨市的就医即时结算，省内流动的老年人口在非户籍地的医疗开支无需个人垫付。2016年底，国家基本医疗保险异地就医结算系统正式运行，覆盖全国所有省份、所有统筹地区、主要医疗机构，展现了全国范围内异地就医的新景象。

异地就医的流程包括三个环节：备案、选定点、持卡就医。这意味着流动老人只需要在参保地的经办机构进行备案，备注流动原因以及流入地，并选择好流入地的就医目标医院即可，然后在住院时出示社会保障卡，就能在出院结算时享受异地就医即时结算。

2.医保待遇政策整合使流动老人跨省结算成为可能

本文认为，在国家平台尚未建立的时期，省内的异地就医结算已经逐步实现，但是跨省结算始终难以推进。表面上来看，跨省异地就医的结算受制于“金保二期工程”的建设进程，但实际上受到了待遇政策碎片化的影响。根据属地化管理原则，不同统筹地区医疗机构的药品目录、诊疗项目和服务设施标准不同，同时医保基金的起付线、支付比例和最高支付限额也不同，因此跨省异地就医最大的障碍在于待遇政策的不兼容。

2016年12月，国家人力资源和社会保障部发布了《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》，对基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作进行了规定。[注]参见国家人社部2016年12月8日发布的《基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算经办规程(试行)》，网址为：http://www.mohrss.gov.cn/gkml/zcfg/gfxwj/201612/t20161215_262040.html。具体而言，当流动老人在流入地住院治疗时，所涉及的用药、诊疗与服务设施由就医的医疗机构来决定，即“执行就医地支付范围及有关规定”，待住院结算时，则依据参保地的起付标准、支付比例和最高支付限额规定来计算报销金额。本文认为，这种模式既遵从了就医地医疗机构的诊疗习惯，同时延续了参保地的医保基金政策，在纷繁复杂的报销制度中达成了平衡。

五、促进老年流动人口异地就医的对策建议

(一)强化家庭支持，鼓励流动老人重建社交网络

老年流动人口所在的家庭与社区将深刻影响其就医决策。家庭内部提供的情感支持、照料护理与代际资源转移将有力地引导老年人选择异地就医的动机、意愿与能力。同样，社交网络有助于流动老人获取当地的医疗信息、有助于老人情感宣泄、疏离感消除并形成新“联结”，并在无形中引导流动老人的就医选择，增加流动老人在异地就医的概率。

因此，对于老年流动人口而言，一方面需要强化其所在家庭的支持，在老年流动人口受伤或患病的特殊时期，为流动老人提供必要的心理疏导和情感支持。同时扭转“重幼轻老”的资源分配局面，鼓励家人主动提供经济支持，在流动老人患病后广泛利用社会资源寻求医治，联系医生并争取床位，并在住院时期提供陪护，以分担老人的医疗负担。另一方面，需要鼓励流动老人自主融入流入地，积极重建个人社交网络，以提高个人对流入地的信息获取能力，通过与病友的交流缓解个人焦虑情绪。

(二)扩大国家异地就医结算系统知晓度，优化备案流程

自国家异地就医结算系统上线以来，全国所有省级平台、所有统筹地区均已与该平台对接。2018年6月前，国家平台备案人数共计257万人，实现结算35.4万人次。[注]参见国家人社部2018年6月6日发布的“基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算公共服务信息发布(第十期)”，网址为：http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201806/t20180606_295087.html。尽管备案与结算人数不断上涨，但是与数量庞大的流动老人相比，目前的备案人数仍然较少，国家异地就医结算系统的知晓度仍然偏低，普及率并不高。本文认为可以通过以下途径进一步扩大该平台的知晓度：一方面，在流动人口聚集地进行推广宣传，例如加强在北京、上海、广州等流动老人相对集中区域的宣传力度；另一方面，在医疗机构投放宣传册、播放宣传视频等，由医院的医保管理机构向患者宣讲政策。

此外，国家人社部在推广国家异地就医结算系统的同时，面向参保人员提供了查询网站。参保人员若要查询异地定点医疗机构、异地就医经办机构、参保人登记备案情况以及跨省异地就医的费用，可以注册并登录社会保险网上的查询系统(跨省异地就医直接结算)。但是对于信息技术水平普遍较低的老年人，新的技术手段有可能会阻碍其获取相关知识，因此本文建议在广播、电视等传统媒体上制作专题节目进行推广。

再者，目前异地就医的备案流程要求参保人员在参保地的经办机构进行备案，尽管流动老人只需回到参保地备案，但是仍然增加了交通等方面的成本。本文建议增设网上备案、电话备案等备案方式，以技术手段来优化备案流程。

(三)逐步完善“住院+门诊”的全方位医疗费用结算体系

目前，国家异地就医结算系统已经完备，但是流动老人仅有住院费用得以在该平台上直接结算，门诊的费用仍然采用患者个人垫付报销的方式。本文认为门诊医疗费用尽管普遍低于住院费用，但是对于体弱多病的老年群体而言，积累起来的门诊医疗费仍然是较为沉重的医疗负担。若门诊医疗费无法直接结算，仍然需要老年人自行垫付后返回参保地报销，将会增加流动老人自费看门诊的比例，或者会降低老人治疗小病的动力，因而无法满足流动老年人的医疗需求，长期来看也不利于老年流动人口的健康维护。

所以，本文提出逐步将门诊医疗费也纳入异地就医结算系统，建立“住院+门诊”的全方位医疗费用结算体系，引导流动老人积极求医，满足其医疗需求，最终提高其晚年的生命质量。

随着老年流动人口的规模不断扩大，越来越多的老年人在非户籍地医疗资源的可及性与可得性方面面临困境。公平、有效地实现异地就医，不仅会深刻影响老年群体的健康状况与其晚年生命质量，更能够促使公共卫生服务机构适应人口流动的现状，合理应对流动老年人的医疗需求。