浅谈社区慢性病防控管理策略

王丽萍

【摘要】 慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病。慢性病是严重威胁我国居民健康的一类疾病，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。对慢性病患者进行系统管理是社区慢性非传染性疾病防治方案的一项主要任务，开展社区卫生服务是最为理想的方法，切实落在每个人身上。

【关键词】乡村卫生院; 社区;慢性病防控管理;策略

【中图分类号】R181.3+2【文献标识码】B【文章编号】2095-6851（2019）01-155-01

伴随我国步入老龄化社会步伐的加快，慢性病严重影响居民身心健康。有效预防和控制慢性病的患病率和发病后的并发症，降低慢性病引起的傷残和死亡，成为亟待解决的重要公共卫生问题。现针对社区慢性病防控策略进行分析。

1 当前慢性病防控工作中存在的主要问题

慢性病防治工作虽然取得一些成效，但远远不能满足实际需求，慢性病的发病率呈上升趋势，我们面临的慢性病防治任务还十分艰巨。慢性病防治工作是一项社会系统工程，需要专业人员的努力，更需要政府的重视、投入和全社会的主动参与。

1.1 对慢性病防控重视不够 社区医院对慢性病防治工作的重要性和紧迫性认识不够，工作流于形势，慢性病防控未能引起各级政府和全社会的重视和关注，尤其要提高广大人民群众的自觉性和关注度。

1.2 慢性病防控规划、策略有待完善 目前，慢性病防控策略主要是以示范点建设和卫生日专题宣传活动为主。这种策略的主要问题是只能覆盖很小一部分人群，且大部分是退休的老年人。慢性病防控建设没有大面积推广，大众媒体以及社会相关层面都要发挥积极作用。

1.3 全社会共同参与的工作机制尚未形成 慢性病防控是一项需全社会共同参与的公共事业。很多项目需要宣传、法制、教育、生产行业、社区等各个系统的参与和努力。

1.4 相关支持性政策有待发展 慢性病防控的目标既要改变人们的不健康生活方式，同时要改变造成不健康生活方式的环境因素，因此制定和实施有效的政策在慢性病防治过程中发挥着至关重要的作用。慢性病示范社区创建工作为慢性病防控树立了标杆。

2 社区慢性病防控管理对策

思想上高度重视、观念上积极转变、措施上切实可行、行动上持之以恒这对社区慢性病的防控管理，发挥非常重要的作用。

2.1 健全防控工作体系 建议建立政府主导、部门分工合作、全社会共同参与的工作机制。将慢性病防治目标纳入社会发展规划，制定慢性病防治五年规划，明确慢性病防控目标和任务，明确政府各部门和社会各有关方面的责任，调动全社会的力量和资源，结合医药卫生体制改革，探索完善综合防控工作的投入运行机制和配套政策措施，整合资源，构建分工协作、分级负责、功能互补、统筹协调的防控工作体系。

2.2 强化规范诊疗，提高治疗效果 落实分级诊疗制度，优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全治疗-康复-长期护理服务链。推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。

2.3 加强健康教育，提升全民健康素质 利用健康教育和媒体宣传增加慢性病知识的全人群知晓率，提升普通人群、高危人群自我预防保健意识，预防慢性病发生。开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式。公共媒体应针对居民的主要健康问题大力开展公益宣传和健康教育。深入开展全民健康生活方式行动，鼓励社区、学校、医院等开展健康促进，促进居民合理膳食、适当运动、营造健康环境。推广简单技术和适宜技能，提高居民自我健康管理能力。加强部门合作，建设有利于健身活动的支持性环境，组织群众开展健身活动，创建健康生活方式示范单位，引导健康生活方式的形成。

2.4 家庭护理策略 首先是心理护理。患者由于长期服药、功能锻炼带来的烦恼，对合并症的忧虑等，使其对生活失去信心，消极悲易于烦燥激怒。针对慢性疾病患者的心理特征，家庭护理人员应密切护患关服、劝告、鼓励和支持，稳定情绪，举一些病人康复的例子给他们听。让患者增加康复的信心，因此心理辅导至关重。其次是长期服药。慢性病患者要做好长期服药的心理准备，病人获得康复的重要基础在于长期治疗，在此基础上还要对病人及家属进行有关疾病的知识宣教。使病人及家属了解疾病性质及药物维持治疗的重要性、服药时间、作用持续时间、大致的作用机理以及可能出现的副作用。第三是学习技能。患者及家属学习一些基本的护理技术和技能，如测体温、数脉搏、量血压等，使患者或家属协助做好护理工作，为慢性病患者提供良效的康复护理，促进恢复。

2.5 加强慢性病防控专业队伍建设 强化医防整合，提高慢性病防治质量。在各级医疗机构之间建立医联体，发挥各级医疗机构中慢性病专科医生在慢病防控中的作用。改革基层社区卫生服务机构的补偿机制和运行机制，使基层社区卫生服务机构成为慢性病防控的基地，完善基层社区卫生服务机构人才引进、退出机制，加强专业人员培训、考核，提高人员水平，不断提高慢性病预防与控制的水平。

3 结论

有效预防和控制慢性病的患病率和发病后的并发症，降低慢性病引起的伤残和死亡，就要以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，进一步推进慢性病高危人群及患者的健康管理，推广老年人健康体检，推广健康干预的适宜技术，落实分级诊疗制度，实现慢性病健康服务下沉，为患者提供预防、筛查、干预、治疗、护理、康复全程防治的管理服务。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，不断完善发展社区慢性病管理工作，对有效防治慢性非传染性疾病的发生有重要作用。

参考文献：

[1] 徐红霞.社区慢性病管理的现状与思考[J].医学信息，2010，5（11）：3012-3013.

[2] 洪淇.江阴市农村社区慢性病管理新模式实践与探讨[J].中国医学创新，2011，8（27）：122-123.