医疗集团化管理背景下临床检验分析前质量精细化管理

黄常洪，张扬南，李晓丽，李 秋，廖晓梅，代国知，林应标

（南华大学医院管理研究所，郴州市第一人民医院，湖南彬州 423000）

研究表明，医学检验中的大多数差错发生在检验前和检验后阶段[1],检验分析前产生的误差占检验总误差的46%～68.2%[2]。认识和控制分析前风险因素，实施风险管理计划，有利于实验室的风险规避和质量的持续性改进[3]，这不仅是检验科员工的努力方向，也有赖于医院临床和护理等多部门的配合，它反映医院的整体素质和管理水平。面对医疗集团化管理的新挑战，如何破解分析前质量管理中存在的组织架构层级不清，标本送检流程环节多，各环节质量控制责任主体不明确问题？如何解决不合格标本信息反馈不及时到位，信息与标本物流脱节问题？本研究依据样本不合格率，回顾性分析郴州市第一人民医院检验医学中心ISO15189认可过程中，2016年～2018年三年的持续改进措施对提高分析前检验质量效果进行探讨。

1 材料与方法：

1.1 研究对象 收集郴州市第一人民医院集团四个医疗区2016年2 539 292例标本，其中不合格标本14 881例；2017年2 818 615例标本，其中不合格标本5 975例；2018年3 072 291例标本，其中不合格标本5 199例。

1.2 改进措施与方法

1.2.1 建立科学的组织框架，完善各项管理制度和标准操作规程

1.2.1.1 构建统一的检验医学中心，建立科学的管理构架 我院共有5个医疗区，除已开展业务的中心医院、南院、北院、西院医疗区外，还有在建的东院医疗区，构成以罗家井原郴州市第一人民医院为母体的“一体四轮”的格局。四个已开展业务的医疗区检验科整合为一个统一的检验医学中心，检验医学中心对人、才、物统管。设立以中心主任为首的委员会管理模式。下设生化、临检、免疫、微生物、门急诊、特检各亚专业组，南院、北院各指定一名负责人处理日常事务。

1.2.1.2 设立标本集散中心，建立标本组 为有效实施标本流程管理，在各医疗区均设立专用的场所作为标本集散地，配备工作电脑、打印机及扫描枪。在各医疗区设立标本接收组，标本组接受检验科的管理。设标本组小组长一人，负责组内日常工作外，并有多名工作人员专职负责接收标本，其中指定一人专门负责医疗区间标本送检。严格实行标本首接负责制和实时扫描签收制度。所有进入检验科的标本，均须先送达标本接收室由工作人员进行签收，再根据检验项目进行分拣和传送。

1.2.1.3 建立健全标本采集、运送的各类程序及文件依托ISO15189健全的质量管理体系，建立原始标本采集、接收、转运文件20余份，明确各级人员岗位职责。各医疗区员工由质控员每月考核，汇总到质量管理组，考核结果与绩效挂钩。

1.2.2 加强各级、各类人员培训，构建符合分析前质量管理要求的流程和队伍

1.2.2.1 对临床医生的告知与沟通，选择正确、合理的检验项目是合格检验标本的前提和基础。随着检验新仪器设备、新项目和检验方法的应用，医生难以全面深入了解每个检验项目的意义。检验医学中心对新项目临床意义、医嘱代码、费用等信息整理成册，通过OA系统内部发送邮件，发送纸质版宣传册等多种方式加强与临床医生的沟通，使医生更高效合理的利用这些项目，让患者得到高效诊断和治疗服务。

1.2.2.2 加强对护理人员的培训 临床检验标本的采集是护理人员工作的主要内容之一。标本采集方法不仅是标本质量控制的基础，同时，也是确保检验结果准确性的前提[4]。检验中心针对护理人员采集标本缺乏标准化培训材料问题，为各临床科室编制新版《检验标本采集手册》，列出当前检验项目所要求的标本类型及采集程序[5]并对采样过程实行监督抽查。通过在护理大会上进行培训讲座，制作常用检验项目信息卡片等多种培训方式，使护理队伍分析前质量管理水平大幅提升。

1.2.2.3 对护工队伍的培训与教育 护工从事的工作不仅多而且杂，包括临床科室的卫生清洁、看护患者、运送标本等。他们掌握的检验知识不多，对检验标本的时效性认识也不够。因此，需对他们加强培训，增强责任心，要求标本务必及时安全送到检验科，务必在检验科标本室当面交接。为医疗区间标本高效转运，检验医学中心特配备两台转运车，并招募高素质司机负责标本转运。

1.2.2.4 对标本组人员的培训与能力评估，重点关注标本周转时间 临床实验室的改进措施必须包括所有TTP活动，特别是检验之外阶段的活动；这不仅关乎过程，更关乎患者安全[6]。该组员工要求掌握一定的检验知识，要求能快速签收到达标本室的标本；能将集中到检验科的标本分拣、分类送达各检验岗位；能快速区分急诊与平诊标本，按时送达检验岗位；能正确快速识别不合格标本，并及时做好不合格标本记录。

1.2.3 注重临床反馈信息，对分析前全流程监管

检验人员要积极与临床联系，进行分析前质量理论培训，让医护人员积极主动参与到检验质量控制环节中来[7]。 检验中心设立床旁管理小组和质量管理组。床旁管理小组对全院100余临床科室进行分析前质量督导，分析细节，做好细节管理[8]，收集临床科室反馈意见，下发医护意见调查表。每月安排2天时间下临床科室沟通，管理，对能够及时解答的问题进行疏导，对不能及时处理的问题形成书面报告，在检验中心每月的质控会上，进行汇报。质量管理组对汇报问题实行汇总、分类，安排主任挂牌督导，在下月质控会上，对问题督导情况进行公示，明确进展。

1.2.4 信息化建设在临床检验分析前质量管理中的支撑作用

1.2.4.1 以信息化管理为手段，优化检验流程：信息科技渗入到医院各科室的方方面面。检验中心的信息化技术在ISO15189认可期间不断改进，获得长足进步。通过信息化管理，实现以信息为指引，实行分析前流程各环节全覆盖和告知。检验中心在HIS 系统维护整合检验项目，对常用项目形成套餐，医生开出电子处方，患者凭就诊卡或指引单缴费，到分诊台打印检验条码。通过叫号系统进入标本采集阶段，护士根据条码上提示的真空采血管采集血样，患者自行离开进入下一环节，在约定时间凭就诊卡到检验自助报告机上打印报告，或通过总台人工服务打印报告即可。

1.2.4.2 实现标本条码化管理，信息流与物流的匹配：在应用 LIS 系统进行标本管理时，是利用唯一的条码号来实现的，一个样本对应一个条码，可全程管理跟踪标本条码查询样本状态（后期细化标本状态并返回临床HIS系统可查看），让临床医师能够直观地得到检验结果查询检验流程，掌握标本动向。使用条码管理标本，直观简单，避免了许多人为因素造成的误差，进而来对差错事件进行有效预防和控制；同时亦减轻了工作人员的劳动强度，改进了我们的管理水平。

1.2.4.3 设立统一的数据库，实现在四个医疗区内的数据共享：四个医疗区使用同一个数据库，检验结果的查询、检验数据的存储以及检验收费的统一管理。不管标本在哪个医疗区检验，在检验中心内部，任一联网的电脑可以查询到其他医疗区的检验数据。医师、护士都可很方便地在电子病历系统查阅检验结果，分析患者的病情，能及时、快捷、准确地为临床医师提供诊疗依据，以便确定下一步治疗方案。

1.2.4.4 LIS系统强大的统计分析功能，让数据处理和分析更高效便捷：LIS系统对分析前流程细分6个时间点的样本状态提醒与查询。增设样本签收统计，拒收明细统计，不合格原因分析登记等功能模块，为临床检验专业医疗质量控制指标[9]的可靠、快速统计奠定了基础，也为下一步改进指明了努力方向。LIS 系统在采集数据和质量监控中占重要地位，能够客观分析实验室质量风险来源，应持续加强实验室信息化建设[10]。

1.2.4.5 运用新时代信息手段使得交流更便捷：患者可以通过关注医院微信公众号，了解到很多分析前注意事项，包括预约挂号等，从而使患者准备达到一个理想的状态，也可以绑定治疗卡实现结果查阅。检验中心通过建立质控员、安全员、组长微信群等方式，将工作中遇到的各种问题迅速提交讨论并提出解决办法。

2 实施效果

通过各种改进措施的实施，分析前质量得到明显提升。2016年改善措施实施前，2 539 292例标本中有14 881例不合格，不合格率为5.86‰。2017年启动ISO15189申报工作，联合多学科多部门联动改善措施实施后，2 818 615例标本中有5 975例不合格，不合格率为2.12‰。符合制定的质量目标，标本不合格率控制在＜3‰。2018年再次改进后，3 072 291例标本中有5 199例不合格，不合格率为1.69‰。标本总量增长的同时，不合格标本数量呈下降趋势。经SPSS20.0统计分析，计数资料采用χ2检验，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明实施精细化管理，改进措施后有效的降低了标本不合格率。

3 讨论

医疗集团化管理下的各医疗区呈多地域分布，临床科室众多，定位和检验需求又各自不一。各医疗区检验科项目规划不一，检验标本不但在本医疗区内流动，还要在集团内医疗区间流动，质量管理活动中面临组环节多，信息与标本物流脱节现象严重，难以满足医患需求等诸多难题。

郴州市第一人民医院检验医学中心以申报ISO 15189认可为契机，在三年的质量提升中，通过建立科学的组织框架，使管理层级分明。通过完善各项管理制度和标准操作规程，使日常工作标准明确并得以有效执行。通过加强各级、各类人员培训，构建符合分析前质量管理要求的流程和队伍。通过注重临床信息反馈，发挥信息化建设在质量管理中的支撑作用，实现对标本流通的全程监管。尤其重要的是优化LIS系统，增加样本签收登记、拒收明细功能模块，让数据处理和质量控制分析更便捷。通过运用医院微信公众号、企业微信等新时代信息手段使得医患、医护技之间交流更高效。

综上所述，只有建立和完善分析前质量控制制度，对样本的采集、运送及保存进行科学、规范的管理，样本不合格率从2016年申报前的5.86‰下降到2018年的1.69‰，显著提升分析前样本质量。在三年的探索和持续改进过程中，我们认为，建立多部门合作体系能提升检验标本分析前质量[11],在ISO15189质量管理体系框架下，做好集团化管理背景下的分析前质量精细化管理尤为重要。质量管理和持续改进永远在路上。