28例造血干细胞移植术后继发侵袭性肺部真菌病病人围术期护理

造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是恶性血液病病人重要的治疗手段，但是，移植术后病人容易继发凶险的侵袭性肺真菌病(invasive pulmonary fungal disease，IPFD)[1]，其是免疫抑制病人临床常见的感染类型，发生率高达20%～40%[2]，肺为最常见的靶向器官。IPFD死亡率高，临床药物治疗困难[1]，同时因其治疗周期长，费用高，为病人带来了沉重的负担[3]。近年来出现了新型广谱抗真菌药物，如棘白菌素类或新型广谱三唑类等，提高了药物治疗的有效率，但总体效果仍较低[2]。随着医学技术的发展，对于IPFD部分感染局限且可耐受手术切除的病人，有学者提出利用外科切除提供支持治疗的机会，研究结果表明，外科手术切除不但能及时清除病灶，降低IPFD的复发率[4-5]，同时还可能缩短药物治疗的时间[6]。然而，由于原发血液疾病和HSCT之后病人存在免疫功能障碍，一般状况差，外科治疗风险较高[7]，除了需要成熟的外科手术操作技术外，成功的围术期护理技术也是降低手术风险的关键因素。2005年4月—2015年12月我科对收治的28例HSCT后继发IPFD病人进行外科手术治疗，围术期实施循证护理，取得满意的效果，现报道如下。

1 病例资料

选取2005年4月—2015年12月于北京大学人民医院胸外科和北京市海淀医院胸外科接受肺部真菌感染灶切除的HSCT后继发IPFD病人，共28例，其中男19例(67.9%)，女9例(32.1%)；年龄14～64岁；急性白血病20例(71.4%)，慢性白血病5例(17.9%)，重症再生障碍性贫血2例(7.1%)，骨髓增生异常综合征1例(3.6%)；均为移植前接受常规预防性抗真菌治疗，移植后继发IPFD。临床表现以发热(92.9%)、咳嗽(89.3%)、咯血或痰中带血(57.1%)为主。病人通过临床影像学特征及痰涂片、痰培养、病理等诊断指标确诊并符合临床诊断手术指征。病人在化疗缓解期，即病情或症状控制稳定时行外科手术。手术均于气管插管全身麻醉下进行，术前据病人影像学及一般状况决定行开胸手术或电视胸腔镜手术(VATS)方式。术后常规留置1根或2根胸引管接胸腔闭式引流瓶。术后均继续行抗真菌治疗，控制感染。抗真菌药物的选择及疗程根据术后组织病理明确病原菌类型、临床症状缓解状况、药物副反应决定。28例病人共进行29例次手术(其中1例病人因双侧多病灶前后行2次楔形切除术)。28例病人(29例次手术)皆顺利在全身麻醉下完成肺部手术。术后出现轻度并发症7例(24.1%)：4例为漏气或带管时间>7 d，2例为局限性肺不张，1例为心律失常无须特殊处理。术后出现严重并发症4例(13.7%)：1例术后活动性出血行二次VATS手术止血，1例为肺部细菌性感染致2型呼吸衰竭，1例术中呼吸困难气道行气管切开，1例为术后细菌、真菌混合性肺炎。术后30 d内死亡2例(6.8%)住院期间无一例压疮及跌倒事件发生。

2 护理

多数HSCT病人发生真菌感染是由于移植前后大剂量化、放疗导致口腔、消化道黏膜内屏障破坏、中心静脉置管、基础疾病及移植后免疫缺陷导致细胞介导免疫损害及空气过滤、水污染等[8-9]，因此，在进行循证后，对于IPFD的造血干细胞移植病人围术护理方案制定的原则是控制感染，预防并发症，促进病人快速康复。

2.1 术前护理

2.1.1 保护性隔离

保护性隔离旨在防止免疫力极度低下的病人院内感染的发生。为了保持病人良好的身体状态，术前对病人采取半开放式的保护性隔离措施，即亲戚朋友可以前来探视，但每次仅能1人进入。每天探视不得超过3人次且严禁儿童探访。来访者需在病房门口洗手、戴口罩方可进入病室。此外病房使用空气消毒机，24 h进行空气消毒。

2.1.2 皮肤黏膜护理

HSCT后可能会有一些皮肤排异反应，如色素沉着、脱屑等，重者全身瘙痒及破溃。由于该类病人皮肤较正常人脆弱，因此皮肤黏膜护理尤为关键。入院后遵医嘱为病人全身皮肤给予低刺激保湿润肤露涂抹，每日2次，避免长期受压，每日检查皮肤(包括口腔、鼻腔、外耳道、腋窝、肛周等)有无破溃等情况。指导病人于晨起和进餐后用软毛细头牙刷，含氟牙膏和凉开水刷牙，刷牙后和进餐前用生理盐水漱口，以预防口腔炎的发生，必要时遵医嘱给予病人5%碳酸氢钠和1∶2 000氯己定交替漱口每日3次[10]，用5%过氧化氢擦鼻腔、处耳道4次/日，用1∶2 000氯己定液擦拭肛周。为避免诱发急性肠道移植物抗宿主病，食物经微波炉高温消毒5～10 min后再食用，餐具每日同时消毒[11]，饮食避免粗糙、刺激性强、生硬的食物。此外，手术前用非黏性泡沫敷料(爱立敷)对病人术中受压部位(如健侧外耳郭、肩峰、髋部、膝外侧、外踝等)给予保护，减少手术受压带来的皮肤受损，预防压疮[12-13]。

2.1.3 术前宣教

护士指导病人练习腹式呼吸及正确的咳嗽方法，训练呼吸功能。帮助病人术后有效咳嗽排痰，降低感染风险。

2.2 术后护理

2.2.1 术后抗感染护理

①鼓励咳嗽。早期有效咳嗽能促进痰液咳出，肺复张及有效引流，促使脏、壁层胸膜贴合[14]。因此在病人麻醉清醒后即鼓励进行有效咳嗽；同时遵医嘱给予病人雾化吸入，帮助病人湿化气道、排出痰液；此外每日2次给予病人振动排痰仪辅助排痰，尽量避免吸痰，减少感染机会。②药物化痰抗感染治疗。术后，遵医嘱给予病人化痰药物加量，沐舒坦60 mg，每日3次，静脉小壶；爱全乐1 g，每4 h 雾化吸入1次，避免使用激素类药物，促进病人痰液排出，同时给予病人抗生素进行抗感染治疗，预防感染。③胸腔闭式引流管护理。胸腔闭式引流管是病人术后常规留置的管路，目的是帮助排除积液、积气，但胸引管的留置无疑增加了病人感染的概率。为降低感染风险，对于术后采用传统胸腔闭式引流的病人，每2 h检查伤口皮肤，观察是否有渗液，适时进行无菌换药和更换引流瓶，预防感染。当引流液颜色变浅，引流量每日<300 mL，胸片显示肺复张良好无漏气时，尽早拔除胸腔引流管。2015年6月为保证精准观察、记录病人引流量与漏气量，我科引入数字化引流系统，应用于此类病人6例，试图尽早拔除胸腔引流管以减少感染机会。该系统能全程保持设定负压，不受体位限制，提供全程负压引流。因系统不需要液封，在更换引流瓶时也能减少与外界空气或液体的接触，减少感染。研究指出应用数字化引流装置的病人比传统组病人更早下床活动，且拔管时间和出院时间提前[15-16]。本组病人术后带管时间约为3.17 d，较使用传统引流病人(4.88 d)有了明显的缩短。④术后口腔护理。经过大剂量放化疗可严重损伤口腔分泌腺体，使其功能在相当长的一段时间也无法恢复，加之外科手术前禁食禁饮的需要以及手术时间的不确定性，导致病人禁饮时间延长[17]，病人术后大都会出现轻重不等的口干症状。2015版《MASCC/IS00放化疗及造血干细胞移植者口腔护理专家共识》当病人持续口干时，口腔真菌感染及口腔损害的风险会增加[18]。因此，监测病人口腔pH值[19]，并给予病人碳酸氢钠溶液、氯己定溶液交替漱口，既缓解病人口干不适症状，也能积极预防治疗感染。对于术后病人会遵医嘱给予吸入用沐舒坦、异丙托溴铵等药物进行雾化吸入治疗，需嘱病人在雾化后深度漱口，防止药物在口腔残留导致的口咽部并发症。

2.2.2 术后疼痛的护理

胸部手术术后病人痛感强烈，在术后48 h内尤为明显。而良好的术后镇痛是帮助病人尽早下床活动以及有效咳嗽进而防止感染的关键。该病人由于存在血液系统功能障碍，因而在选择镇痛药物时十分谨慎，严格在血液科及麻醉科医师指导下用药。遵医嘱给予病人镇痛治疗，同时鼓励病人使用自控式镇痛装置(PCA)帮助有效控制疼痛。每日常规进行2次疼痛数字评分，依据病人评分，遵医嘱进行再处理，目标是将疼痛控制在疼痛数字评分<4分(轻度疼痛)。

2.2.3 并发症的观察与预防

①肺部感染。肺不张、肺部感染是病人术后可能出现的常见并发症，考虑到病人术前已有肺部感染灶，因此术后应尤为关注。在术后应鼓励病人咳嗽并关注病人体温、肺复张等感染征象，及时发现并控制感染。②出血。该疾病病人凝血功能较差，虽然手术创伤小，但术后出血并不鲜见[20]，因此在术后早期密切观察病人血压、心率变化，特别是引流液的量、颜色和性状。当引流的血性液体量多(>100～200 mL/h)，呈鲜红色、有凝血块，病人出现烦躁不安、血压下降、脉搏增快等表现时应立即通知医生，必要时遵医嘱给予止血药物，补充血容量。③出血性膀胱炎。出血性膀胱炎是造血干细胞移植后常见的主要并发症，可以发生在术后早期，也可以在较晚期发生[21]，因此，在为病人插尿管时，选择型号较小的硅胶尿管，严格无菌操作。如无特殊情况，在术后第1天晨，下床活动前遵医嘱拔除尿管，减少尿管留置时间，减小对尿路的刺激；嘱病人大量饮水和定时排尿，同时，密切观察病人尿液的颜色、性质和量，询问病人是否有尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状[22]。

3 小结

HSCT后病人免疫功能抑制和长期的联合抗生素治疗等原因，导致术后肺部侵袭性真菌感染并行外科治疗的风险高。对该类病人的围术期护理，不仅应关注外科护理工作，更应关注其基础疾病和身体状况，将病人情况综合考虑。本研究通过检索数据库查询相关文献，同时咨询相关专家，结合病人意愿，确定最佳证据实施围术期护理。相比国际上近期的研究结果(术后轻度并发症约18%，严重并发症约28%，围术期死亡12%[23])有了明显进步。本研究术后轻度并发症比例略高于既往研究(以术后带管时间长为主)，但重度并发症、术后外科住院天数及围术期死亡率均得到改善。值得一提的是，本研究病人为HSCT继发IPFD，为高病死率群体，在先后或联合至少2种不同类抗真菌药物且治疗时间较长、效果不佳后才行手术，手术时机相对较晚，手术时病人一般状况相对较差，而最终围术期风险与既往研究相当甚至更优。此外，病人皮肤和活动状况较差，压疮评分为高危(>10分)，跌倒评分也为高危(>45分)，在此基础上，围术期未发生病人跌倒或是压疮，这也更加证明了本次实施循证护理的有效性。