行为改变理论应用于慢性病病人护理干预的研究进展

慢性病病程长、易复发，难以彻底治愈[1]，因此，慢性病护理成为疾病管理不可或缺的部分。目前慢性病护理模式主要通过护理人员单向进行健康教育和监督，使病人被动改变不健康行为，对病人自我控制病情的效果欠佳。以行为改变理论为基础的健康教育和行为干预是针对护理质量所提出的动态性、综合性护理模式，为病人行为转变提供全方位指导[2]，逐步改变其健康相关行为，最终达到恢复健康的目的[3]。有研究表明，行为改变理论作为综合性一体化的心理学研究方法，在健康行为改变领域的应用效果显著[4]。现对行为改变理论的核心内容和特点进行总结，分析其应用现状，以期为行为改变理论更好地应用于慢性病病人护理提供临床参考。

1 研究背景

1.1 相关概念

目前应用于护理干预中最常见的行为改变理论为保护动机理论和跨理论模型。保护动机理论认为个体行为受信息源和认知中介的调控，病人在信息源的作用下形成自我认知，通过认知中介过程的威胁评估和应对评估形成健康应对模式，认知评价过程是该理论的核心。其中，威胁评估包括严重性、易感性、内部收益和外部收益四大要素,应对评估包括自我效能、反应效能和反应代价三大要素[5-6]，严重性指缺乏对慢性病后果严重性的认识；易感性指对发病原因认识不足易导致不健康行为；内外部收益指不健康行为带来的快感以及家属亲友未意识到病人存在诱发慢性病的高危行为；自我效能指病人对改变不健康行为的信心；反应效能指病人并未感知改变不健康行为对疾病的影响，不了解健康行为对慢性病管理的益处；反应代价指病人维持健康行为对生活社交造成的不便[7]。干预的目的在于通过弱化内外部收益以及反应代价，强化严重性、易感性、自我效能和反应效能，形成一种正反馈效应，达到改变行为、促进健康的目的。

跨理论模型认为病人的行为变化是一个连续的过程，而非单一的事件[8]，该理论的内容架构包括变化阶段、变化过程、决策平衡、自我效能部分。变化阶段是最核心的阶段，它包括前意向阶段、意向阶段、准备阶段、行动阶段和维持阶段。前意向阶段病人没有改变行为习惯的意向，此时讲解不良行为易引起慢性病并告知健康的行为；意向阶段病人已具有改变行为的想法，但对行为改变的利益和代价存在着矛盾心理，此时帮助病人实现决策平衡，协助病人做出行动承诺；准备阶段的病人准备在30 d内行动，本阶段帮助病人制定个性化护理干预计划，预测可能出现的问题并拟好解决方案；行动阶段的病人已实施行动，但行为处于形成起始的阶段，不稳定，本阶段肯定病人的有益行为，并引导其感受行为改变带来的益处，使其强化健康行为的建立；维持阶段的病人健康行为维持在6个月以上，此阶段为防止病人因环境变化或自我效能不足而放弃已建立的健康行为，应加强随访管理、家庭监督与支持[9]。有研究表明，健康的生活方式可以减少慢性病危险因素，而健康的生活方式是个体健康行为组成的模式[10]。因此，对于大多数慢性病病人而言，养成健康的生活方式是最经济、最有效的控制病情的方法。行为改变理论涉及行为形成的整个过程，该理论关注病人的主观感受，通过个性化指导，促进病人形成并保持健康行为，因此，越来越多的研究者开始将行为改变理论应用于慢性病护理干预中。

1.2 适用人群特征

并不是所有的慢性病病人都适用基于行为改变理论的护理干预。对慢性病稳定期的病人，如癌症并行手术治疗预后较好的病人，低中危高血压病人，无其他严重并发症，生活可自理人群可考虑采用该理论。适用于行为改变理论进行护理干预的慢性病病人应具有以下特征：具有一定语言交流能力和认知功能；无其他影响行为改变的躯体障碍疾病；能够并愿意按要求接受基于行为改变理论的护理干预。此外，对改变行为持消极态度的病人更适用于跨理论模型，该理论并不是直接改变病人行为，而是先帮助病人建立改变行为的意愿。保护动机理论更加适用于有一定的改变行为意愿、自我效能较高的病人。

2 行为改变理论在慢性病病人护理干预中的应用

2.1 提高病人用药与康复训练依从性

依从性是指病人的行为同医疗卫生提供者给出的建议相符合的程度[11]，因此，病人的依从性直接影响治疗效果和病程进展。刘聪颖等[12]将跨理论模型应用于高血压病人服药遵从行为的护理干预中，根据病人所处的行为改变阶段制定个性化方案并弱化服药行为所带来的不便，提高其服药依从性。刘甜等[13]研究保护动机理论在改善病人功能康复训练依从性中应用效果，通过集中教育提升病人严重性和易感性，强化病人自我效能，最终提高病人康复训练依从性。目前研究中，护理干预周期较短，基于行为改变理论的护理干预在早期提高依从性效果较好，但随着时间的推移，依从性可能下降，病人短期内通过行为改变达到了改善病情的目的，但健康行为的维持还需跟踪调查，以期探寻长期维持行为模式的有效方法。

2.2 改善病人自我健康管理能力

由于慢性病的病程迁延不愈，危险因素诸多，通过提升自我管理能力减少危险因素成为慢性病护理中不可缺少的一部分。自我管理包括饮食控制、体质量管理、戒烟限酒、运动锻炼、减轻精神压力、保持心理平衡等[14]。马伟光等[15]以跨理论模型为理论框架，对处于不同行为变化阶段病人进行个体化的指导，帮助病人认识到居家运动的好处，克服不利因素，增强其自信心。顾岩等[16]通过建立保护动机理论为依据的综合护理干预，帮助病人分析采取不健康行为的内部收益和外部收益，提高病人反应效能和自我效能，通过个性化指导提高其自我管理能力。慢性病病程较长，病人自我健康管理能力低下的原因在于停留在意向阶段的病人较多或内外部效益和反应代价对病人影响较大，因此，这就要求护理人员在对病人进行评估时，综合考虑各种因素，包括经济、文化程度等，帮助病人降低外界因素干扰，推动其行为改变进程。

2.3 改善生活质量

慢性病病理改变不可逆转，给生活带来巨大的不便，导致病人精神、心理和社会功能发生一系列改变，严重影响病人的生活质量，因此，改善生活质量对缓解病人生理及心理痛苦有重要意义。黄锦屏等[17]应用跨理论模型对高血压病人进行健康教育，根据病人所处的行为改变阶段，通过多种形式活动让病人了解行为改变对提高生活质量的意义，激发其行为维持的积极性。邹函书等[18]运用保护动机理论对哮喘病人进行个性化干预，帮助其总结经验并鼓励其找出目前存在的问题及做出下一步的打算，增强病人改变行为的信念，建立健康行为，提高生活质量。慢性病病人主要集中于中老年人群，相较于其他患病群体，改变中老年患病人群生活方式的难度更大，常规护理的被动式灌输教育在初期对该人群基本达不到预期效果，后期的效果则更微弱，基于行为改变理论的护理干预采取一种循序渐进的方式，缓慢却有效地促进病人逐步改变行为，在达到目的的同时使病人更容易适应和接受，提升其生活质量。

3 局限性

行为改变理论概念中只涉及病人自身的认知因素以及所处环境因素对行为的影响，并未提及不同文化对干预方案的影响，文化对病人的最终决策也会有一定影响，如不同民族病人的饮食文化对疾病的控制有一定的影响，故在理论的应用中，需要进行行为改变理论的本土化探索，制定适合本地文化与社会环境的理论模型。此外，行为改变是一个复杂多变的过程，现有的理论大多都是对行为进行单独纵向分析或者横向分析，不能具体分析行为改变的所有阶段的所有因素，因此，将2种或3种理论结合建构的综合性行为改变理论逐渐开始应用[18]。目前研究大多采用传统电话随访的督促模式，今后的研究可以结合智能化电子信息技术等实施跟踪监督，获得更加真实可靠的动态评估信息，更加全面、及时地掌握病人行为改变的进程，提高行为干预的效率。

综上所述，行为改变理论的有效性主要体现在慢性病病人早期健康行为的建立，跨理论模型强调分析产生行为的一系列纵向过程，从改变病人对自身健康行为的认知开始，对态度消极的病人效果更加明显。保护动机理论主要是对影响行为的各种因素进行横向分析，对行为改变进程缓慢的病人效果较好。今后可考虑通过综合应用各理论的优势，全面考虑健康行为建立的影响因素，延长干预时长，达到维持病人干预后健康行为的目的。