中西医综合五联疗法治疗输卵管炎性不孕60例*

郑瑞君，崔 琳，马春芬，晁延如 ，张爱华，周晓玲

(1.河南省中医院生殖医学科，河南 郑州 450002； 2.河南中医药大学第一附属医院中心试验室，河南 郑州 450000； 3.河南省中医药研究院附属医院妇科，河南 郑州 450004)

输卵管在妊娠过程中具有重要作用，是精子与卵子结合的桥梁，其通畅度和功能状况极大程度的影响女性受孕的成功率。研究[1]表明：女性因素的不孕症中30%～40%是由输卵管因素引起的。由盆腔炎症导致的输卵管损伤、粘连和长期慢性的输卵管炎症造成的近端或远端粘连阻塞均严重影响其运输卵子及受精卵的功能，显著增加不孕症及异位妊娠的风险[2]。西医学在治疗时多采用手术介入、物理疗法或药物治疗，可在解剖层面上起到疏通输卵管的作用，但不能有效改善输卵管的正常运送功能，且易产生耐药性，手术创伤发生率较高，操作时间受限，增加并发炎症和异位妊娠的机率[1-2]。中医药在治疗此种疾病时采用活血化瘀、通经活络药物可以很好地治疗输卵管炎症，并改善其功能增加妊娠率。2015年12月—2016年12月，笔者采用中西医综合五联疗法治疗输卵管炎性不孕60例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院生殖医学科输卵管炎性不孕患者120例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组60例，年龄平均(30.4±2.6)岁；病程平均(3.5±1.9)年；气滞血瘀型13例，湿热瘀滞型44例，寒湿血瘀型3例。对照组60例，年龄平均(29.1±3.2)岁；病程平均(3.3±1.5)年；气滞血瘀型14例，湿热瘀滞型42例，寒湿血瘀型4例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 中医诊断标准

按照《中药新药临床研究指导原则》[3]中不孕诊断标准，采用辨病与辨证相结合的方法拟定。主症：①婚久不孕；②小腹或少腹胀痛或刺痛；③腰骶部疼痛。次症：①气滞血瘀型不孕，症见乳房胀痛、刺痛，经前加重，精神抑郁或月经不调，经行不畅，舌质暗，有瘀斑，舌苔白，脉弦或沉涩；②湿热瘀滞型不孕，妇科检查宫体附件时有压痛，带下色黄量多，大便干，小便黄赤，舌胖大、色红，苔黄腻，脉弦数或滑数；③寒湿血瘀型不孕，症见小腹冷痛，喜暖恶寒，得热痛减，或伴经行错后、量少色暗，或小便频数，腰骶冷痛，舌暗红，苔白腻，脉沉迟。主症加次症中2～3个证型，不必诸症悉具，结合脉象舌象，即可辨为本证型的不孕症。

2.2 西医诊断标准

按照《妇产科学》[4]对不孕症及盆腔炎的诊断标准。①正常育龄夫妇未避孕12个月未孕或既往有妊娠史后无避孕连续12个月未孕；②小腹坠胀、疼痛及腰骶部酸痛，劳累、性交后及月经前后加剧；③子宫输卵管造影术显示输卵管积水梗塞或宫腔镜或腹腔镜检查显示输卵管不通或通而不畅。符合以上3项即可诊断为输卵管炎性不孕。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合输卵管炎性不孕西医及中医诊断标准和辨证分型；②20～35岁的已婚妇女；③排除男性不孕因素；④患者签订知情同意书，自愿参加本研究。

3.2 排除病例标准

①有先天生殖系统发育畸形，如子宫畸形或输卵管畸形；②遗传因素、免疫因素、内分泌因素、排卵障碍或不明原因导致的不孕；③经查有子宫内膜异位症、子宫腺肌症、子宫肌瘤等，或有生殖器结核等子宫病变；④合并严重心血管疾病、高血压、肝肾疾病、精神疾病及智力障碍；⑤对本研究所使用的药物已知成分过敏，或其他原因导致无法遵医嘱治疗者。

3.3 剔除标准

①出现严重不良事件，不能继续接受临床研究者；②依从性差，未遵医嘱服用药物及接受治疗者；③未按时来院复诊无法判断疗效者；④自动退出临床研究者。

4 治疗方法

两组均于治疗前行子宫输卵管造影，并开始服用药物及接受相应治疗，治疗2个疗程(6个月经周期)后行子宫输卵管造影或输卵管通液复查。

治疗组。经期：①盆腔封闭注射。操作方法：用10 mL注射器分别抽取5 mL氯化钠注射液(由扬州中宝药业股份有限公司生产，批号 315011501，10 mL:90 mg)、2.5 mL盐酸利多卡因注射液(由上海禾丰制药有限公司生产，批号 71150803，5 mL:0.1 g)、1 mL硫酸庆大霉素注射液(由河南润红制药股份有限公司生产，批号 1505181，2 mL:80 mg)、1 mL地塞米松磷酸钠注射液(由河南润红制药股份有限公司生产，批号 1507112，1 mL:2 mg)，排出空气后，嘱患者排空膀胱，仰卧位，微屈双下肢，耻骨联合上3横指，腹正中线旁开3寸为穴位注射点，双侧穴注点交替行盆腔封闭注射。②中频脉冲电治疗。操作方法：采用中频脉冲电治疗仪(北京益康来科技有限公司)运用22处方(附件炎消炎)脉冲治疗，同时将电极片放置于穴位注射点附近进行加热，20 min/次，1次/d。③中药穴位贴敷。选取神阙穴、关元穴及肾俞穴贴敷院内膏药，药物组成为：延胡索、香附、乌药、当归、丹参各20 g，打粉后制成膏状贴敷于穴位处。④肛门塞药。本院制剂—孕通栓，药物组成：大黄5 g，当归20 g，红花20 g，丹参20 g，三棱20 g，莪术20 g，延胡索20 g。将药物打粉后加入赋形剂，制成栓剂，每粒3 g，共42粒，每日2粒，睡前肛门塞药。上述4种治疗方式自经期第1天开始，每日1次，连续治疗7 d。另经期及非经期均经辨证论治给予口服中药。①气滞血瘀型给予膈下逐瘀汤加味，药物组成：香附 15 g，枳壳12 g，乌药9 g，延胡索15 g，五灵脂15 g，红花9 g，桃仁12 g，当归15 g，川芎15 g，炙甘草6 g。共30剂，1剂/d，水煎服。②湿热瘀滞型给予大黄牡丹皮汤加味，药物组成：牡丹皮15 g，桃仁12 g，大黄(后下)6 g，红藤15 g，三棱15 g，莪术15 g，蒲公英20 g，金刚藤15 g，薏苡仁30 g，土茯苓12 g，黄柏15 g。共30剂，1剂/d，水煎服。③寒湿血瘀型给予少腹逐瘀汤加味，药物组成：小茴香6 g，干姜6 g，肉桂3 g，延胡索15 g，没药15 g，生蒲黄15 g，炒五灵脂15 g，当归20 g，川芎15 g，赤芍12 g。共30剂，1剂/d，水煎服。以上3种证型均加入具有活血化瘀，通行经络作用的穿山甲粉(冲服)5 g、地龙15 g、水蛭5 g。加减：若伴有明显盆腔炎症者，加败酱草 25 g；伴输卵管积水者，加路路通 15 g；伴支原体或衣原体感染者，加半枝莲 15 g、白花蛇舌草 15 g；伴卵巢功能减退者，加鹿角霜 20 g、菟丝子 15 g、炒酸枣仁 15 g。

对照组。①口服抗感染药物。根据妇科双合诊及宫颈分泌物微生物检测结果对症使用抗感染药物。若有明显宫颈、宫体或附件区压痛，则常规选用奥硝唑分散片(由河南天方药业股份有限公司生产，批号 1505251，0.25 g/片)，0.5 g/次，2次/d，口服7～10 d；乳酸左氧氟沙星片(由遂成药业股份有限公司生产，批号 20151218，0.1 g/片)，0.2 g/次，2次/d，口服7～10 d。若有支原体或衣原体感染者，根据药敏结果选择敏感药物治疗，14 d为1个治疗周期；若妇科双合诊未触及明显异常，宫颈分泌物实验室检查结果亦均无异常，则仅进行治疗性输卵管通液术。②治疗性输卵管通液术。在每个月经干净后3～7 d，术前检查后嘱患者取膀胱截石位，消毒外阴和阴道，用窥阴器撑开阴道，暴露宫颈，消毒宫颈及前后穹隆，用宫颈钳夹住宫颈前唇往外牵拉，用探针探测子宫位置和宫腔大小，将通液管插入宫腔，缓缓将氯化钠注射液、盐酸利多卡因注射液、硫酸庆大霉素注射液、地塞米松磷酸钠注射液注入。手术完毕后，取出通液管和窥阴器。周期内第1次通液结束后观察，若无出血则隔日通液1次，若有出血则待不出血后1 d和月经干净后7 d内继续通液，根据患者不同情况每个月经周期通液1～3次。

两组均以3个月经周期为1个疗程，共治疗2个疗程。

5 观测指标

治疗后行子宫输卵管造影或输卵管通液，根据阻力大小及回流回抽情况判断双侧输卵管通畅情况；治疗后随访宫内妊娠率。

6 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[3]拟订。痊愈：1年内妊娠或双侧输卵管通畅。显效：主要症状体征消失，输卵管造影或通液证实贯通。有效：主要症状体征消失，输卵管造影或通液证实通而不畅。无效：主要症状体征无变化，输卵管造影或通液证实输卵管仍不通。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=4.20，P<0.01，差别有统计学意义。

表1 两组疗效对比

8.2 两组治疗后妊娠率对比

见表2。两组对比，经卡方检验，χ2=13.47，P<0.01，差别有统计学意义。

表2 两组输卵管炎性不孕患者治疗后妊娠率对比

9 讨 论

不孕症作为妇科难治症之一，临床发病率高，虽不会威胁患者的生命，但严重影响夫妻双方的生活，造成夫妻及家庭不和谐等较多的社会问题。对于女性生殖道感染患者，输卵管长期处于炎性环境下，易造成输卵管纤毛上皮细胞的丢失及疤痕、粘连，部分或完全阻塞，有此类病史妇女较正常育龄妇女不孕的几率增加5倍[5]。输卵管炎性不孕作为不孕症的最常见类型越发受到关注，恢复输卵管因素不孕夫妇的自然生殖成为生殖医学医患共同目标[6]。西医学对此类型不孕的治疗存在一定的弊端，而中医学独特的治疗方法可弥补此种缺陷，因此，对输卵管炎性不孕的中西医综合疗法研究具有重大的现实意义[7]。本研究对于局部炎症情况采用盆腔封闭注射抗感染药物治疗，可抑制关键的炎症介质的释放，起到抗感染作用，可快速有效抑制急性盆腔炎症和输卵管炎；可缓解疼痛，使患者更积极配合治疗。同时，配合中频脉冲疗法及电极片加热可增加局部病变组织温度，软化并改善局部组织血液循环，促进盆腔注射的药物吸收[8]。选取具有行气通络、补益气血功效的膏药贴敷于可培补元气、导赤通淋的关元穴、中极穴和可增强肾主生殖功能的肾俞穴，既发挥了穴位的刺激与调节作用，又发挥药效，二者综合叠加作用治疗盆腔及输卵管炎症。孕通栓选取具有活血行气、祛瘀通络功效的药物制成栓剂后经直肠塞入，使药物直达病变部位，长效降低炎性因子水平，改善子宫肿胀情况，同时起到了松解盆腔粘连、消除输卵管炎症的作用。

中医学在整体观念指导下，辨病与辨证相结合，对输卵管炎性不孕的认识大多不离“瘀”字。本研究认为：此病主要分为气滞血瘀型、湿热瘀滞型、寒湿血瘀型3个证型。①气滞血瘀型不孕治疗以行气活血、通络逐瘀为主，采用膈下逐瘀汤加减。方中香附、枳壳、乌药及延胡索均可起到行气止痛的功效；五灵脂、红花和桃仁可破血逐瘀，消除积块；当归、川芎、赤芍除可以养血活血外，亦可与逐瘀药同用，祛血瘀而不伤阴血；牡丹皮可清热凉血、活血化瘀；另加入善行走窜，捜剔络中瘀血，且无燥烈之弊的虫类药物，如地龙、水蛭和穿山甲等加强逐恶血、瘀血，并有活血散结、通经活络的功效；炙甘草调和诸药。全方以逐瘀活血和行气通经为主，气帅血行，可有效治疗由气滞血瘀引起的不孕症。②湿热瘀滞型不孕治则为清热利湿祛瘀通络，选用大黄牡丹皮汤加味。方中君药大黄既可清利湿热蕴结之邪，亦可化气血瘀滞之毒；牡丹皮、桃仁凉血、散血、破血逐瘀；红藤、三棱、莪术、蒲公英、金刚藤均有通经活络、消瘀止痛的作用；薏苡仁、土茯苓、黄柏均可清热健脾利湿，泻火解毒，且黄柏善泻相火，清下焦；同样配以地龙、水蛭及穿山甲等通瘀散结，共奏清热利湿，祛瘀通络之效，专治湿热瘀滞导致的不孕症。③寒湿血瘀型不孕则以温经散寒祛湿通络为主要治则，选用少腹逐瘀汤加味。方中小茴香、干姜、肉桂具有温经散寒，通达下焦的作用；延胡索、没药利气散瘀，消肿定痛；生蒲黄、炒灵脂活血祛瘀，散结止痛，且不损胃气；当归、川芎乃阴中之阳药，血中之气药，配合赤芍用以活血行气，散滞调经，同时配以水蛭，地龙穿山甲走窜药通络逐瘀。全方温经散寒、活血祛瘀，可有效改善寒湿血瘀导致的不孕。根据不同的临床病理表现及妇科内诊情况亦可作不同药物加减，共奏祛瘀通经之效，改善宫腔内环境，疏通输卵管。

本研究中，治疗思路以中医整体观念为指导，辨病与辨证相结合，采用活血祛瘀通经活络的治则配合西医学局部消炎治疗输卵管炎性不孕症，兼顾疾病治疗的宏观及微观两大层面，系统治疗此种疾病，避免了单一疗法疗效不确切、不稳定等缺点，值得在临床中推广使用。