不同抗生素治疗耐碳青霉烯铜绿假单胞菌肺炎的疗效比较▲

刘敏雪 熊 丽 巫丽娟 李梦娇 宋启飞 赵 丹 陈知行 康 梅 谢 轶

(1 四川大学华西医院实验医学科，成都市 610041，电子邮箱：huaxilmx@163.com；2 广西壮族自治区妇幼保健院检验科，南宁市 530000)

铜绿假单胞菌对大多数抗生素耐药[1-5]。目前，碳青霉烯类抗生素在临床上被认为是治疗革兰阴性杆菌感染最有效的药物[6]。铜绿假单胞菌耐碳青霉烯率达87.8%[7]，耐药机制主要与膜孔蛋白OprD的改变有关[8-9]，耐药菌产生的β内酰胺酶可水解碳青霉烯和β内酰胺类抗生素[10-12]，故部分耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(carbapenem-resistantPseudomonasaeruginosa,CRPA)也对β内酰胺或喹诺酮类抗生素敏感[6]。目前关于抗生素治疗CRPA肺炎患者的疗效少有报道，本研究探讨头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹诺酮类抗生素治疗CRPA肺炎的疗效，为临床治疗CRPA肺炎提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年1月至2017年12月于四川大学华西医院住院治疗的106例铜绿假单胞菌肺炎患者的临床资料。CRPA肺炎诊断标准为[13-14]：(1)患者有肺部感染的症状和体征；(2)肺部影像学检查提示肺炎；(3)痰培养结果提示铜绿假单胞菌感染，体外药敏试验结果提示该铜绿假单胞菌对碳青霉烯耐药。满足(1)～(3)条件者即诊断为CRPA肺炎。纳入标准：(1)临床诊断为CRPA肺炎；(2)对头孢他啶或哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮类(环丙沙星及左氧氟沙星)敏感的患者；(3)年龄≥18岁。排除CRPA肺炎合并其他病原菌肺炎患者。按临床医生治疗时选用的抗生素种类将患者分为头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹诺酮类3组，分别为16例、50例、40例。3组患者的性别、年龄、入住ICU比例、基础疾病比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究已通过医院伦理审查。

表1 3组CRPA肺炎患者的一般资料比较

1.2 治疗方法 头孢他啶用法：4～6 g/d，分2～3次静脉滴注或静脉注射，疗程7～14 d；哌拉西林他唑巴坦用法：4.5 g/d，分3次静脉滴注，疗程7～14天；环丙沙星用法：1～1.5 g/d，分2～3次口服，疗程7～14日；左氧氟沙星用法：0.75 g/d，分2次静脉滴注，疗程7～14天。

1.3 观察指标 (1)基本信息：收集CRPA患者的基本信息，包括性别、年龄、基础疾病等。(2)疗效评价：于抗生素使用前、抗生素使用后72 h、1周、2周、30 d和治疗结束时，通过患者的体温、肺炎临床症状和体征、血白细胞计数等炎症指标及微生物痰培养情况来评价临床疗效。根据《抗菌药物临床试验技术指导原则》[15]进行临床疗效评估。治愈：患者肺炎临床症状消失、体温完全恢复正常、炎症指标正常及微生物痰培养无致病菌检出。改善：肺炎临床症状、体温、炎症指标比抗生素使用前改善但未恢复正常。无效：患者肺炎临床症状、体征无变化，或不完全消失或恶化或出现新的症状、体征和(或)使用了其他的抗菌治疗措施。记录各组治疗期间的死亡情况。(3)抗生素足疗程足剂量使用情况：抗生素足疗程足剂量用药判断参考文献[16]及相应药物说明书。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK法。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，等级资料比较采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

足疗程足剂量使用头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮治疗CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治疗结束时3组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 足疗程足剂量使用抗生素治疗CRPA肺炎的临床疗效比较[n(%)]

注：因未做炎症指标检查或未记录症状，分别在抗生素使用后72 h、抗生素使用后1周、抗生素使用后2周、抗生素使用后30 d和治疗结束时缺失疗效评估数据，头孢他啶组0例、0例、1例、1例、0例，哌拉西林他唑巴坦组0例、1例、5例、22例、0例，喹诺酮类组0例、0例、3例、15例、0例。

3 讨 论

通常情况下，对于碳青霉烯耐药的革兰阴性杆菌，只能选用敏感但抗菌能力较碳青霉烯弱的抗生素治疗。Royer等[17]研究显示，有23.33%成人ICU病房呼吸机相关铜绿假单胞菌肺炎由多重耐药铜绿假单胞菌引起，病死率高达63.33%。而对于多重耐药铜绿假单胞菌，产碳青酶烯酶是其重要的耐药模式，临床治疗更为复杂，患者预后也更差。由此可见研究CRPA肺炎的治疗显得尤为必要。本研究结果显示，CRPA肺炎患者病死率为5.66%(6/106)，与Royer等[17]的研究结果相差较大的原因可能是本研究纳入对象不仅仅针对ICU患者，而ICU患者基础疾病较重，免疫力较弱，故病死率更高。

本研究结果显示，足疗程足剂量使用头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦或喹诺酮治疗CRPA肺炎后，抗生素使用72 h、1周、2周、30 d及治疗结束时3组临床疗效差异无统计学意义(P>0.05)，说明头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦及喹诺酮在合理使用时都能有效治疗CRPA肺炎，并且3种抗生素起效快慢无明显差异。更进一步说明临床医生在治疗CRPA肺炎时合理使用抗生素的重要性。

综上所述，头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦和喹诺酮抗生素足疗程足剂量给药治疗CRPA肺炎的临床疗效相同。但本研究样本量较少，对研究可信度造成一定影响，故本研究结论还需大样本的前瞻性研究进一步证实。