中医护理临床路径在砷制剂治疗骨髓增生异常综合征患者中的应用效果▲

(中国中医科学院西苑医院1 肿瘤科，2 血液科，北京市 100091，电子邮箱：zhaonan8402@sina.com)

临床路径是一种为患者提供高品质、高效率、低成本的医疗护理新模式[1]，其由医护人员共同制定，是对某一特定疾病做最恰当的有时间性和顺序性的医疗护理工作的整体设计，是保证医疗护理效果和控制医疗成本的有效手段[2-3]。骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndrome，MDS)是一组异质性的造血干细胞克隆性疾病，主要表现为病态造血和外周血细胞的减少，严重时可威胁患者生命。长期以来，MDS的治疗一直是血液界的棘手问题，而应用含砷中药治疗MDS的临床疗效较好，但因其含有硫化砷(As2S2，As4S4)的有毒成分，部分患者在治疗期间会出现不同程度的不良反应而影响疾病预后。我科将中医护理临床路径运用于口服砷制剂治疗的MDS患者，取得一定的成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年7月至2017年6月在我院治疗的MDS患者126例为研究对象，其中男79例，女47例，年龄28～86(59.92±10.24)岁。纳入标准：(1)诊断符合《血液病诊断及疗效标准》[4]中的MDS诊断标准；(2)接受砷制剂治疗的MDS住院患者；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)因各种原因中断砷制剂治疗的患者；(2)合并严重心、脑、肝、肾及精神病患者；(3)妊娠、哺乳期妇女；(4)患者拒绝签署知情同意书，或依从性较差、不能完成随访者；(5)治疗期间病情加重、出现严重并发症或死亡者。根据随机数字表法将126 例患者随机分为观察组和对照组，每组63例。两组患者在性别、年龄、临床分型及临床治疗等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院伦理委员会审核批准。

表1 两组患者临床特征比较[n(%)]

续表1

1.2 方法 两组患者均应用砷制剂——青黄散治疗，青黄散由我院制剂室统一配制成胶囊，0.3 g/粒(其中含有雄黄0.1 g、青黛0.2 g)，1粒/d，饭后服用，以4周为1个疗程，均治疗1个疗程以上。

1.2.1 对照组：按MDS常规护理，包括入院护理、围化疗期护理、预防感染及出血的护理等，遵照医嘱执行饮食调护、药物治疗、出院指导等。

1.2.2 观察组：(1)制定护理临床路径表：由我科主任医师、副主任医师、主治医师、科护士长、护士长及主管护士等6人组成团队，并聘请院内药剂科及中医理疗科专家做顾问。参考文献资料[5-6]，应用循证医学方法制定《MDS患者中医护理临床路径表》，见表2。(2)护理临床路径实施方法：在采取MDS常规护理的同时，责任护士根据患者的不同辨证分型，应用相应临床路径表，向患者解释路径程序、注意事项，取得患者支持和配合，依照临床路径表的内容按时间顺序对患者实施护理。

表2 MDS患者的中医护理临床路径表

1.3 评价指标 比较两组患者应用砷制剂治疗的不良反应发生率。不良反应包括面部浮肿、四肢麻木、胃脘不适、恶心、腹痛腹泻、皮肤角化等[5]。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中相关标准判断，每出现上述一种不良反应计不良反应发生1例次。不良反应发生率计算公式：不良反应发生率=不良反应例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

观察组总不良反应发生率低于对照组(P<0.05)，其中恶心、腹痛腹泻、肢体麻木的发生率低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

MDS是一类难治性造血干细胞疾病，属中医“髓毒劳病”范畴，以外周血细胞减少、骨髓病态造血和向白血病转化的高风险为特点。砷制剂用于治疗恶性血液病具有悠久的历史，在MDS治疗中具有疗效显著、可延长MDS患者生存期的优势。多位学者的研究中，砷制剂治疗MDS的总有效率达75%以上[8-10]。青黄散由青黛和雄黄组成；雄黄的主要成分为硫化砷(As2S2，As4S4)，辛、苦、性温，有毒，归心、肝、胃经，具有解毒杀虫、燥湿祛痰、截疟的功能；青黛有效成分为靛玉红，咸、性寒，归肝、肾经，具有清热解毒、凉血消斑、清肝泻火的功效。研究表明，青黄散是治疗MDS的有效方药[11]。《中华人民共和国药典》[12]载：“雄黄有毒，内服宜慎，不可久用”，然而MDS病性慢而缠绵，临床治疗中常需长期服用含有雄黄的青黄散胶囊。研究表明，在青黄散治疗MDS过程中，有部分患者会出现不同程度的不良反应，以消化道反应最为常见，其中腹痛腹泻等不良反应会影响肠道对砷的吸收，导致血砷浓度不足，疗效下降[8]。由此可见，在口服砷制剂治疗MDS时，有效预防不良反应的发生至关重要。实施护理临床路径可使护理人员有预见性、有计划地遵循临床路径的标准程序进行护理工作，使护理措施更具有针对性、连续性。赵玉涛[13]、王怀素等[14]均认为在血液病患者化疗期间应用临床路径的护理模式可以降低并发症发生率。

采用中医中药治疗MDS在改善患者症状、延长生存期、提高生存质量等方面具有显著优势,但临床护理多采用西医模式，在MDS患者口服砷制剂治疗期间配合应用中医护理技术预防不良反应的相关研究较少。因此，对口服砷制剂治疗的患者实施系统化的中医护理临床路径具有重要意义。

穴位按摩是运用手法作用于人体穴位，通过局部刺激，疏通经络，达到防病治病、保健强身的目的。本研究选取的合谷穴、内关穴、足三里穴分别属于手阳明大肠经、手厥阴心包经、足阳明胃经，均具理气、行血、调气、和胃通腑的作用[15-17]。本研究结果显示，观察组患者均未出现明显恶心、食欲不振等胃肠道反应，恶心发生率低于对照组(P<0.05)。隔姜灸是利用姜的温中散寒、健脾和胃的药性及艾灸温补温通的功效，通过对神阙穴、天枢穴及关元穴施灸，起到温阳补脾、健脾止泻的作用[18]。本研究结果显示，观察组患者腹痛腹泻发生率低于对照组(P<0.05)。砷制剂为细胞毒性药物，周围神经毒性是其较为常见的毒副反应，表现为四肢肿胀、肢端麻木、感觉减退等。中药泡洗通过熏蒸、浸泡，利用水温对皮肤、经络、穴位的刺激和药物的透皮吸收，使药物通过皮肤直接进入血液循环而发挥药效，辅以通络利湿的方剂能起到通经活络、解毒化瘀、扶正祛邪等作用[19-20]。本研究结果显示，应用中药泡洗后观察组患者肢体麻木发生率低于对照组(P<0.05)。上述研究结果显示，应用穴位按摩、隔姜灸、中药泡洗等中医护理技术，可以改善患者不适症状，减少药物不良反应的发生，临床效果显著。

综上所述，对口服砷制剂治疗的MDS患者实施中医护理临床路径，能有效预防药物不良反应的发生，保证治疗护理的规范性和安全性，同时也有助于健康教育及中医护理服务的开展，值得推广应用。