双源螺旋CT单期扫描及多期联合扫描对原发性肝细胞癌病灶的检出能力▲

(1 湖北省荆门市第一人民医院放射科，荆门市 448100，电子邮箱：1064213232@qq.com；2 广西医科大学第一附属医院放射科，南宁市 530000)

肝癌是临床常见的恶性肿瘤之一，早期诊断及治疗是改善肝癌患者预后的主要方法之一。螺旋CT是诊断肝癌的常用方法，由于腹部脏器对比度差，扫描的条件相对要求较高。而在肝癌的诊断及治疗过程中患者常需要接受多次增强扫描，所受辐射剂量加大，而大剂量的医用辐射明显提高了癌症的发生风险[1-2]。本研究探讨减少一期扫描以减少肝癌患者CT扫描辐射剂量的可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年3月至2016年7月于我院就诊的133例原发性肝细胞癌患者(共138个病灶)的CT检查资料。纳入标准：存在肝内结节型或巨块型占位；术后病理或B超引导下病理穿刺证实为肝细胞癌，符合原发性肝癌的诊断标准[3]。排除标准：仅怀疑肝内占位性病变而无病理证实肝癌诊断的患者，或肝内病灶数超过3个、计数困难者。其中男性119例，女性14例，年龄22～83(49.88±11.20)岁。根据肝内肿瘤直径大小将患者分为A组(肿瘤直径≤3 cm)31例(共36个病灶)、B组(3 cm<肿瘤直径<5 cm)36例(共36个病灶)、C组(肿瘤直径≥5 cm)66例(共66个病灶)。A组患者中男29例，女2例，年龄(48.77±10.21)岁；B组患者中男29例，女7例，年龄(52.19±11.44)岁；C组患者中男61例，女5例，年龄(49.09±11.46)岁。3组性别、年龄差异均无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 检查方法 均在手术前进行检查，检查前嘱患者空腹4～8 h，饮水500～1 000 ml，保证胃充盈。采用西门子SOMATOM Definition Flash 64排双源螺旋CT机进行扫描检查，碘对比剂为碘普罗胺注射液(德国拜耳医药保健有限公司，批号：JX20100308)，碘浓度300 mg/ml，经肘静脉注射，注射剂量1.5～2 ml/kg，注射速率3 ml/s。患者取仰卧位，扫描范围从膈顶至肝下缘，先进行全肝扫描，再进行增强扫描。动脉期扫描时采用对比剂追踪法，于自动触发点(即主动脉下段的阈值达到180 HU时)开始进行动脉期扫描；门静脉期、延迟期扫描分别于动脉期扫描25～30 s、80～90 s后进行。管电压120 kV，平扫期、动脉期管电流210 mAs，门静脉期、平衡期管电流190 mAs。

1.3 观察指标 (1)记录3组患者平扫期及增强各期(包括动脉期、门静脉期、平衡期及常规增强扫描)显示的病灶数。(2)观察并记录任意3期联合扫描(平扫期+动脉期+门静脉期、平扫期+动脉期+平衡期、平扫期+门静脉期+平衡期、动脉期+门静脉期+平衡期)检出的病灶数，病灶检出定义为同一肝癌病灶在两期或以上扫描均能观察到。检出率=病灶检出个数÷病灶总数×100%，其中病灶总数即为常规增强扫描所得病灶数。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计数资料以例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者平扫及增强各期检出病灶数比较 在A、B组中，平扫期、动脉期、门静脉期、平衡期间病灶检出率比较，差异均无统计学意义(χ2=3.252，P=0.352；χ2=2.801，P=0.423)，C组各期的病灶检出率均为100.0%。见表1。

表1 3组患者各期病灶检出率比较[n(%)]

2.2 3组患者任意三期扫描检出病灶数比较 A组患者平扫期+动脉期+门静脉期、平扫期+动脉期+平衡期、平扫期+门静脉期+平衡期、动脉期+门静脉期+平衡期联合扫描的病灶检出率比较，差异均无统计学意义(χ2=5.040，P=0.169)。B、C两组患者平扫期+动脉期+门静脉期、平扫期+动脉期+平衡期、平扫期+门静脉期+平衡期、动脉期+门静脉期+平衡期联合扫描病灶检出率均为100.0%。见表2。

表2 3组患者任意3期联合及常规增强扫描检出的病灶数[n(%)]

3 讨 论

低剂量扫描最早由1990年纽约大学医学中心的Naidich提出，其认为肺部低剂量扫描也可以得出高质量的图像[4]。由于肺部存在气体天然对比剂，因此对低剂量扫描的要求低于腹部。如今随着CT扫描技术的发展及重建算法的运用[5]，腹部低剂量扫描成为一种趋势。腹部低剂量扫描较常用的研究方法有降低管电流[6]、自动管电流自动调制[7]、降低管电压[8]等。

增强扫描通过注入对比剂使肿瘤与正常肝实质的密度差值增大而更利于肿瘤的检出。不同肿瘤的血供不同，导致强化方式的不同，因此增强扫描可用于不同肿瘤的鉴别。肝癌是富血供肿瘤，大部分由肝动脉供血，少部分由门静脉或者肝动脉、门静脉双重供血，而由肝动脉供血的肿瘤动脉会出现明显强化[9]，因此动脉期在肝癌的诊断中有着不可或缺的作用。门静脉期肿块可出现高、等或低强化，门静脉癌栓是肝癌常见的合并症及转移方式，早期诊断对患者的预后有明显影响，因此门静脉期除观察肿块的强化还要注意有无门静脉癌栓。门静脉癌栓是通过CT增强扫描的门静脉期中管腔内对比剂充盈不完全，即充盈缺损的征象进行诊断[10]，在门静脉期门静脉癌栓的显示最为清晰。在延迟期大部分肿瘤内的造影剂洗脱呈低密度，少数呈等密度改变，从而影响肿瘤的检出。平衡期肝实质强化均一，密度稍高，病灶密度较低，易形成明显对比，利于病灶的检出。增强多期扫描对于肝癌与肝内其他肿瘤鉴别也有着重要的意义。

本研究结果显示，在A、B组中，平扫期、动脉期、门静脉期、平衡期间病灶检出率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且C组各期的病灶检出率均为100%，提示不论肝内肿瘤病灶直径大小，平扫期、动脉期、门静脉期及平衡期检出能力相似。此外，A组患者任意三期联合扫描的病灶检出率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，且B、C两组患者任意三期联合扫描病灶检出率均为100%。但值得注意的是，对于直径≤3 cm的肝内肿瘤，仅动脉期+门静脉期+平衡期检出率为100%，其余联合三期检出率均未达到100%，而这三种联合方法均包含了平均期。因此，对于病灶直径≤3 cm的肝癌患者，或可减少平均期扫描，而采用动脉期+门静脉期+平衡期扫描可获得更好的检出效果。

综上所述，减少肝脏CT检查中的一期扫描并不影响肝癌病灶的检出率，因此用于减少扫描辐射剂量可能具有临床可行性；对于病灶直径≤3 cm的肝癌患者，建议减少平扫期，采用动脉期+门静脉期+平衡期检查。