尼可地尔联合替罗非班对老年ST段抬高型心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术术后即刻心肌血流灌注和预后的影响

廖开历 蓝璧高

(广西河池市第一人民医院心内科，河池市 546300，电子邮箱：ke06406284iix@163.com)

近年来，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)的患病率不断攀升，严重威胁人们的健康和生命[1]。目前，经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是STEMI最常用的治疗方法，可尽早疏通梗死相关血管，缓解临床症状，挽救患者生命[2]。但PCI治疗并不能保证缺血心肌的再灌注效果，部分患者甚至还会出现心肌梗死等不良事件，如何强效、安全地应用抗栓药物非常重要[3-5]。尼可地尔是一种钾离子通道激动剂，具有与硝酸酯相似的特性和三磷酸腺苷的敏感性，可作用于微血管，使其阻力降低，对稳定型心绞痛患者有一定疗效，临床上也常用于PCI术后的无复流治疗[3]。替罗非班是某种血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，可以快速阻断血小板聚集的最后通路，阻止血小板聚集从而发挥抗血栓作用，对PCI术中及术后的血栓负荷及远端微循环栓塞等均有较好疗效[6-7]。本研究探讨联合使用尼可地尔和替罗非班对STEMI患者PCI术后即刻心肌血流灌注和预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年10月到2018年3月在我院治疗的88例老年STEMI患者为研究对象，纳入标准：(1)符合STEMI诊断标准[5]，发病时间12 h以内，有PCI指征；(2)年龄>60岁。排除标准：(1)合并其他外科手术和创伤患者；(2)有PCI禁忌证患者；(3)伴器质性心脏疾病、心源性休克患者；(4)既往有心肌梗死病史患者；(5)既往伴有出血或凝血障碍等血液系统疾病患者；(6)PCI术前已接受溶栓治疗，有药物和酒精依赖者。其中男性47例，女性41例，年龄60～79(63.21±6.84)岁。根据随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各44例。两组患者人一般资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,见表1。所有患者对本研究均知情同意，并签署知情同意书，本研究获我院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 方法 冠状动脉造影术和PCI由2名经验丰富的医师完成：两组患者均给予PCI术前常规治疗：阿托伐他汀钙40 mg(浙江乐普药业股份有限公司，国药准字：H20133127)、阿司匹林300 mg(江西制药有限责任公司，国药准字：H36020722)及硫酸氯吡格雷600 mg(乐普药业股份有限公司，国药准字：H20123116)口服。术中对照组给予冠状动脉内注射替罗非班10 μg/kg(杭州中美华东制药有限公司，国药准字：H20060265)，术后继续静脉滴注替罗非班0.15 μg/(kg·min)，持续48 h。观察组在此基础上，于术中给予冠状动脉内注射尼可地尔0.06 mg/kg(北京四环科宝制药有限公司，国药准字：H20120069)，术后继续静脉滴注尼可地尔2 mg/h，持续48 h。注意观察患者血压、心脏活动及有无出血情况，必要时给予对症治疗或停药处理。术后根据患者情况给予肝素、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝、调脂、降压及降糖治疗。

1.3 观察指标 (1)术后校正的心肌梗死溶栓(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流帧数(corrected TIMI frame count,cTFC)：对PCI术后即刻梗死相关血管的cTFC进行量化。cTFC量化标准[8]：PCI术后立即对梗死后相关血管行造影检查，计算其完全显影所需显影帧数，由于心脏冠状动脉的长度对cTFC有影响，本研究将左前降支的cTFC除以1.7作为校正后的帧数。cTFC可反映心肌灌注水平，数值越大表示患者心肌灌注越好。(2)ST段回落：PCI术后1.5 h对患者进行全导联心电图检测，ST段回落超过70%为完全回落，ST段回落超过30%但不超过70%为部分回落，ST段回落不超过30%为无回落[2]。(3)记录两组患者PCI术后再灌注心律失常及术后1 d内心绞痛发生情况，出院后随访3个月内患者梗死后心绞痛发生情况及心力衰竭再入院情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验；等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者PCI术后即刻cTFC、慢血流或无复流率及ST回落情况比较 观察组PCI术后即刻cTFC、慢血流或无复流率少于或低于对照组，ST段完全回落率高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者PCI术后即刻cTFC、慢血流或无复流及ST段回落率比较

2.2 两组PCI术后再灌注心律失常及术后1 d内心绞痛发生情况比较 观察组PCI术后有1例(2.27%)出现再灌注心律失常，术后1 d内有8例(18.18%)出现心绞痛，对照组PCI术后有6例(13.64%)出现再灌注心律失常，术后1 d内有17例(38.64%)出现心绞痛，观察组术后再灌注心律失常及术后1 d内心绞痛发生率低于对照组(χ2=3.880、4.526，P=0.049、0.033)。

2.3 两组PCI术后3个月内梗死后心绞痛发生情况及心力衰竭再入院情况比较 观察组术后3个月内梗死后心绞痛发生率为2.27%(1/44)，心力衰竭再入院率为2.27%(1/44)。对照组术后3个月内梗死后心绞痛发生率为15.91%(7/44)，心力衰竭再入院率为13.64%(6/44)。观察组术后3个月内梗死后心绞痛发生率及心力衰竭再入院率低于对照组(χ2=4.950、3.880，P=0.026、0.049)。

3 讨 论

STEMI是冠心病较为严重的类型，使梗死心肌得到再灌注是治疗的关键，目前常用的治疗方法有药物溶栓、冠状动脉旁路移植术及PCI[9-11]。PCI术作为STEMI的标准治疗方案，虽能很快疏通梗死血管，恢复冠状动脉血流，但是心肌微循环的血流再灌注很难得到保证，尚有一定的无复流发生率[8,12]。且在PCI术中，扩张的球囊及支架植入可使粥样硬化斑块的脂质碎片、脱落的血栓栓子等阻塞微血管，刺激血小板聚集，形成更多栓子，导致微循环障碍[13]。另外，缺血心肌再灌注也会对血管造成一定的损伤，冠状动脉缺血导致相关微血管内皮细胞肿胀、受损，使血管舒/缩功能失衡，微血管出现异常痉挛、收缩、管腔狭窄，进一步加重缺血情况。再灌注又使微血管内的中性粒细胞、血小板、促炎因子及活性氧等暴增，微血管炎症反应加重[14-15]，这些因素均对患者的心肌血流灌注及心功能的恢复造成严重影响。因此，选择合适的药物治疗方案配合PCI术对患者的疗效及预后有重要意义。尼可地尔是一种钾离子通道激活剂，具有舒张动脉血管的作用，而替罗非班是非肽类的血小板糖蛋白可逆性拮抗剂，有研究报告，在STEMI患者行PCI术中进行冠状动脉内注射尼可地尔或替罗非班，并于术后24 h持续静脉滴注，可明显降低无复流的发生率或减轻其程度，且尼可地尔被认为是目前治疗无复流的最主要药物之一[1，5]。

借助术后90 min心电图可以观察ST回落情况，如果抬高的ST段回落至基线，表明心肌再灌注治疗成功[1]。本研究结果显示，观察组术后即刻cTFC和慢血流或无复流率低于对照组，ST段完全回落率高于对照组(均P<0.05)。这提示在PCI过程中，尼可地尔与替罗非班联合使用，心肌灌注效果更佳，原因可能是两种药物发挥协同作用，且在冠状动脉内注射，血药浓度迅速增加，抗血小板作用更明显，改善梗死心肌的血流灌注及微循环、缓解心肌损伤的效果更好。本研究结果还显示，观察组PCI术后再灌注心律失常及术后1 d内心绞痛发生率低于对照组，且术后3个月内梗死后心绞痛发生率及心力衰竭再入院率亦明显低于对照组(P<0.05)，提示联合用药可抑制心绞痛、心律失常及心力衰竭的发生率，其机制可能与尼可地尔能激活三磷酸腺苷敏感性钾通道，抑制钠、钙离子的交换，保护心肌细胞有关[3]。但是本研究样本量少、观察时间短，相关的结果还有待进一步研究验证。

综上所述，老年STEMI患者PCI术中联合应用尼可地尔与替罗非班，可更好地改善术后即刻心肌血流灌注水平及凝血纤溶系统，保护心肌细胞，减少心脏不良事件发生率。