任务导向联合早期负重训练对全髋关节置换术后患者康复效果的影响

覃开兵 蒋劲松

(广西梧州市工人医院骨科，梧州市 543001，电子邮箱：541297219@qq.com)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节炎、髋臼破坏及股骨头坏死的主要手术方式。目前THA所用的材料有生物假体型和骨水泥型，骨水泥型主要适用于骨质疏松的老年患者，术后可以早期负重训练[1]。有研究表明[2]，THA术后早期负重训练可有效地减少因负重训练少而引起的骨质流失。以往THA术后患者的功能康复训练多为自己在家中训练，随着快速康复治疗和护理理念的不断发展，一种以任务-行为为导向的治疗和护理干预模式在患者术后康复中发挥了重要作用[3]。任务-行为导向是指以具体的某项任务为牵引指导患者有目的地完成各个简单动作，进而达到康复锻炼，促进患者功能早期恢复的目的[4]。本文采用任务导向联合早期负重训练对老年THA术后患者进行延续性治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月至2018年1月广西梧州市工人医院收治的84例THA患者为研究对象。纳入标准：(1)因髋臼破坏或明显退变、类风湿性髋关节炎、股骨头无菌性坏死或髋关节骨性关节炎而行THA；(2)年龄65～86岁，术前生活能够自理；(3)病例资料完整且能够坚持随访。排除标准：(1)外伤引起的股骨转子间骨折或股骨头骨折者；(2)术前不能直立行走或生活不能自理者；(3)股骨缺损Paprosky Ⅳ型以上者；(4)合并股骨头感染或其他感染性疾病者；(5)有其他不适合纳入本研究情况的患者。按照随机数字表法将患者分为任务导向组和常规康复组，每组42例。两组患者的性别、体质指数、病程、术后住院时间、文化程度、并发症、用药情况、既往史、年龄、病情、术式等资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。患者及家属均知情同意并自愿参加本研究，本研究经我院伦理委员会审查批准。

表1 两组患者一般资料比较

注：*为使用Fisher确切概率法。

1.2 方法

1.2.1 任务导向组：患者采用任务导向联合早期负重训练模式进行康复。均于术后第7天开始进行康复训练。每个小组配备两位物理治疗师对患者进行康复训练，制订简单、患者容易完成的训练动作，如卧床、翻身、睡姿、坐姿、起床、穿脱鞋、穿脱裤子、模拟坐车、模拟如厕、髋关节屈伸、臀部外旋、股四头肌主动、被动收缩等动作，让患者独立完成。指导患者完成髋关节功能训练动作(见表2)。术后3周开始进行负重训练，首先让患者从坐位慢慢转至站立位，当能够稳定站立时间大于1 min时，循序渐进地进行坐电梯、步行上下楼梯、转弯、急停等训练，在练习行走时，患者可以使用拐杖辅助，但鼓励患者放弃使用助行器。训练过程中如疼痛严重可以使用镇痛药以减轻疼痛症状。以上训练均在我院康复理疗科进行，每周5次，每次90 min，共进行3周，患者根据情况在训练完毕后回家居住。

1.2.2 常规康复组：术后6周开始进行康复训练和负重训练，康复训练方法与任务导向组相同，负重训练允许患肢部分负重，逐步过渡至全部负重。

表2 髋关节功能训练方法

1.3 评价指标 (1)分别于术前、康复训练后3个月、1年评价患者髋关节功能、健康生存质量。采用Harris髋关节评分量表[5]评价髋关节功能：包括疼痛(40分)、跛行(10分)、病残(10分)、日常活动(20分)、髋关节活动(10分)、肌力(10分)6个方面，满分100分，得分越高，说明髋关节功能越好。采用简明健康状况调查问卷(the Mos 36-item short-form health survey，SF-36)[6]评价患者生存质量：包括躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色和心理卫生8个方面，每个方面换算后满分100分，得分越高，说明生活质量越好。(2)观察两组患者出院后1年内关节脱位、神经元损伤、股骨假体周围骨折、下肢深静脉血栓、假体无菌性松动等并发症发生率。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以(x±s)表示，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的髋关节功能比较 任务导向组的疼痛、跛行、病残、日常活动、髋关节活动、肌力的Harris评分高于常规康复组(F组间=4.923、7.454、4.403、3.915、7.733、6.422，均P组间<0.001)；两组患者的疼痛、跛行、病残、日常活动、髋关节活动、肌力的Harris评分均有随时间延长而升高的趋势(F时间=14.654、4.230、14.086、16.368、4.033、14.588，均P时间<0.001)，术后3个月、1年，Harris髋关节功能量表各项指标评分均高于术前(均P<0.05)；各项指标分组与时间均有交互效应(F交互=11.838、16.123、13.539、12.856、18.451、12.874，均P交互<0.001)，见表3。

表3 两组患者Harris髋关节功能量表评分比较(x±s,分)

注：与术前比较，*P<0.05。

2.2 两组患者的生存质量评分比较 任务导向组躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色、心理卫生的SF-36评分均高于常规康复组(F组间=15.121、14.239、11.525、5.267、15.121、14.239、14.239、5.267，均P组间<0.001)，两组患者SF-36的躯体功能、躯体角色、肢体疼痛、总的健康状况、活力、社会功能、情绪角色、心理卫生评分均有随时间变化的趋势(F时间=12.204、16.204、10.144、12.338、12.464、8.782、17.859、12.725，均P时间<0.001)，术后3个月、1年，两组各项评分均高于术前；各指标分组与时间均有交互效应(F交互=6.075、6.274、14.295、13.430、6.075、6.274、14.295、13.430，均P交互<0.001)，见表4。

表4 两组患者SF-36评分比较(x±s,分)

注：与术前比较，*P<0.05。

2.3 两组患者术后1年内并发症发生率比较 术后1年，任务导向组出现神经元损伤1例，假体无菌性松动1例，并发症发生率为4.76%(2/42)；常规康复组出现神经元损伤2例，下肢深静脉血栓2例，股骨假体周围骨折1例，假体无菌性松动3例，并发症发生率为19.05%(8/42)。任务导向组术后1年内并发症发生率低于常规康复组(χ2=4.086，P=0.043)。两组患者均未发生关节脱位。

3 讨 论

THA术后有效的康复训练是指使患者能独立完成日常生活、恢复工作能力的训练[7-9]，对髋关节功能恢复有重要意义，能够加强髋关节周围肌力，及早恢复关节稳定性和步态[10]。其训练方案应个体化、任务化，同时兼顾预防术后并发症。THA术后康复训练包括基础康复训练和负重训练，基础康复训练包括肌力训练、关节活动训练、体位管理及训练等；负重训练包括基本重心转移训练和行走练习[11]。任务导向训练模式是指将患者在日常生活中需要完成的各项任务，如卧床、翻身、穿脱鞋等与髋关节训练的各项动作结合起来，使患者在完成日常生活各项任务的同时完成训练动作，达到训练目的[12-13]。临床上关于THA术后负重训练的时机一直存在争议，一般情况下，THA术后6周才开始进行保护性负重和限制性活动；但随着康复理念的不断更新，THA术后早期负重训练的理念逐渐得到临床医生的认可，特别是植入骨水泥型假体的THA术后患者，在可耐受的情况下进行早期负重训练已经形成共识[14-15]。有学者认为[16]，非骨水泥型和混合型假体THA术后过早负重可能会影响植入假体的稳定性，干扰骨生成，导致假体松动甚至脱落。但也有研究显示[17]，如果手术能使假体在良好位置下紧密固定，术后早期负重不会影响假体的稳定性及髋关节功能的恢复。但须注意的是，大多数患者在日常负重训练中无法精准控制负重程度，经常是患肢超规定负重，所以需要在专业康复师指导下进行早期负重训练。

本文观察任务导向模式联合早期负重训练对老年THA术后患者康复效果的影响，结果显示，术后3个月和1年时任务导向组的Harris髋关节功能量表各指标评分、SF-36量表各指标评分均高于常规康复组，术后1年内并发症发生率低于常规康复组(均P<0.05)，与其他研究结果相似[18-19]。本研究纳入的是老年患者，因老年患者多合并有不同程度的骨质疏松症，THA假体置换多采用骨水泥型，这也为术后早期负重训练提供依据。任务导向训练模式是将专业的训练动作与生活中简单的任务有效连接，可提高患者训练积极性。

综上所述，任务导向联合早期负重训练模式能够提高老年THA术后患者髋关节功能和生活质量，降低并发症发生率。目前关于THA术后早期负重训练的主要问题是术后并发症，虽然多数学者的研究结果均显示THA术后早期负重训练并不会增加并发症发生的风险，但笔者建议在进行早期负重训练前要评估患者年龄、身体状况、假体安放位置是否正确、牢固等情况，对于不适合早期负重训练的患者仍须要按骨科常规方法训练，使患者顺利康复。