牙周病继发错牙合畸形的隐形矫治研究进展

田佳灵 赵弼洲

牙周病是发生在牙周支持组织的慢性感染性疾病，发病率高达42.3%[1]。由于牙周支持组织丧失，咬合力失衡，牙周病患者常会继发前牙唇向移位、散在间隙、深覆牙合等错牙合畸形，严重影响牙齿的美观与功能。而牙周病继发错牙合畸形的患者因牙齿松动、移位、牙列不齐，导致菌斑堆积，又会促使牙周病进一步发展。牙周病继发错牙合畸形患者又多为中年以上人群，口腔环境相对复杂，治疗要求较高。因此，牙周病继发错牙合畸形的治疗成为当前正畸临床工作中热点研究问题。正畸-牙周联合治疗能够排齐牙列、消除牙合创伤，改善牙周病，恢复牙齿美观与功能，是治疗牙周病继发错牙合畸形的有效方法[2，3]。传统固定矫治器由于托槽、弓丝等装置的存在，对患者的口腔健康维护造成一定影响，容易引发菌斑聚集、牙龈肿胀、出血等牙周炎症[4]，临床应用受到一定限制。无托槽隐形矫治器以其美观、舒适、可自行摘戴、易于清洁、治疗的可预见性等特点，尤其适用于牙周病继发错牙合畸形的治疗，受到越来越多学者的关注并做了大量研究。本文现就无托槽隐形矫治技术的特点、隐形矫治器对牙周组织的影响、牙周病的正畸治疗原则、隐形矫治器在牙周病继发错牙合畸形患者中的应用特点等方面作一综述，以期对临床治疗牙周病继发错牙合畸形提供参考。

一、无托槽隐形矫治技术的特点

1.无托槽隐形矫治技术的基本作用原理

无托槽隐形矫治器是基于CAD-CAM 技术，采用层析扫描技术将获得的牙颌模型进行3D 数据录入与重建，并结合可视化3D 图像处理及3D 激光快速成形技术，模拟矫治设计和牙齿移动方式与步骤，使医师和患者在矫治前即可看到整个矫治过程和最终矫治效果，并将每个矫治阶段3D 牙颌模型进行3D 快速激光成形，在成形的树脂模型上制作每个阶段的透明弹性个性化矫治器，自1997 年问世以来[5，6]，受到众多正畸医师和患者的青睐。其作用原理是:矫治器的形状与牙冠的外形存在一定差异，当矫治器被戴到牙齿上后会发生弹性形变（有位移产生），其产生的分布式反作用力（矫治力）作用于牙齿上，以“面加力”的方式实现牙齿的移动[7]，平均每副矫治器可使每颗牙齿发生0.25～0.33mm 位移量[8]。

2.无托槽隐形矫治器的矫治力特点

无托槽隐形矫治器覆盖整个牙面，通过间歇力作用于牙齿上，可控制施力位置，使牙齿发生三维方向的移动[9]。而在牙齿移动过程中，间歇力对牙周细胞的损害较少[10]。理论上来说对于牙周状况较差的患者较为适合。

3.不同牙齿移动方式的无托槽隐形矫治疗效

无托槽隐形矫治器要求至少每天佩戴20h 以上，每两周更换一副矫治器，且在矫治过程中需辅助配合附件、颌间牵引、邻面去釉等来实现牙齿移动。Kravitz 等[11]前瞻性研究提示：无托槽隐形矫治器压低前牙效果明显，尤其是上下颌中切牙，平均压低量约0.72mm；但在牙齿伸长移动过程中效果不理想。Djeu 等[12]的回顾性研究表明无托槽隐形矫治器无法精确控制牙齿转矩。Simon 等[13]认为，无托槽隐形矫治器配合附件能够实现上颌磨牙的整体远移。随后Rossini 等[14]也得出了相似的结论，认为无托槽隐形矫治器更易实现前牙压低和上颌磨牙整体远移，但在牙齿伸长、转矩控制方面并无明显优势。以上研究表明，在牙齿移动过程中，使用无托槽隐形矫治器能够较易实现前牙舌向移位、压低、磨牙远移，因此在牙周病继发的前牙唇向移位、覆牙合覆盖加深等错牙合畸形的治疗中存在优势。

二、无托槽隐形矫治器对牙周组织的影响

无托槽隐形矫治器美观、舒适、可自行摘戴、利于口腔清洁，但是任何一种矫治器产生的矫治力均可成为牙周组织炎症的局部促进因素，对口腔环境产生影响[15～17]。因此近年来，国内外许多学者投入大量研究，以期对比研究无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器对牙周组织健康的影响[18～27]。Azaripour等[18]的临床研究中，50 人予以无托槽隐形矫治器，50 人予以传统固定矫治器，通过测定牙龈指数、探诊出血指数、菌斑指数，发现无托槽隐形矫治器更益于牙周组织健康。Lu 等[27]的研究结果也支持此观点，其研究提示：无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器相比，更利于牙周组织健康。而石晶等[26]利用实时荧光定量聚合酶链反应检测变异链球菌、牙龈卟啉单胞菌和总细菌的数量，认为与传统固定矫治技术对比，无托槽隐形矫治技术更利于口腔卫生维护，但仍会对牙周健康产生一定影响。然而，Chhibber 等[19]在近期的随机对照临床研究中得出了不同的结论，其研究表明无托槽隐形矫治器与传统固定矫治器对牙周组织的影响并无明显差异。由此可见，与传统固定矫治器相比，无托槽隐形矫治器是否更益于牙周组织健康尚无定论，尚需更多大样本量、高质量的前瞻性、随机对照临床研究的进一步追踪观察。

三、牙周病的正畸治疗原则

牙周病患者因牙周支持组织丧失，会产生牙齿松动移位，牙列不齐、牙合创伤等错牙合畸形。合理的正畸治疗可排齐牙列、压低内收牙齿、恢复正确的咬合关系，减少牙周组织破坏。然而，在牙周病活动期行正畸治疗可能会激活破骨细胞，促使牙周组织炎症及牙槽骨吸收破坏加剧[28]。有学者认为，在牙周组织炎症尚未完全控制前行正畸治疗，即使患者口腔保健良好，仍可导致炎性反应加重甚至附着丧失[29]。因此，牙周病继发错牙合畸形在矫治前应行规范专业的牙周基础治疗，积极控制炎症，使牙周病处于稳定期[30]，同时患者应掌握正确的菌斑控制方法，做好口腔卫生保健[31]。在矫治过程中，应尽可能使用利于菌斑控制的矫治装置，遵循细丝轻力的原则，间歇性施予柔和矫治力[32]。

四、无托槽隐形矫治器在牙周病继发错牙合畸形患者中的应用

在邱元香等[33]的临床研究中，纳入52 例前牙间隙患者，随机分为无托槽隐形矫治组和常规牙周治疗组，通过测量U1-NA，L1-NB，Ls-E，Li-E 四项指标得出结论：采用无托槽隐形矫治器的患者治疗结果优于对照组，在牙周病致前牙间隙治疗中应用效果显著。袁东辉等[34]选择12 例牙周病致前牙间隙患者，予以无托槽隐形矫治器行正畸治疗，通过头影测量分析对比矫治前后的软硬组织变化，认为无托槽隐形矫治技术可用于牙周病致前牙间隙患者。陈双喜等[35]的研究结果也证实了这一观点。王碧[36]的回顾性研究也得出类似结论，认为无托槽隐形矫治器利于牙周健康维护，在牙周炎继发错牙合畸形治疗中更具优势。王亚玲等[37]对比研究了直丝弓矫治器与无托槽隐形矫治器对牙周炎继发错牙合畸形的矫治效果，发现两种矫治器疗效相近，但无托槽隐形矫治器更利于维护牙周健康，更适于牙周炎继发轻中度错牙合畸形的治疗。这与张玉峰等[38]的研究结果一致。

无托槽隐形矫治器在牙周病继发的前牙唇向移位、散在间隙、深覆牙合合、深覆盖等错牙合畸形的治疗中疗效确切。虽然目前尚无足够大样本量、前瞻性临床随机对照研究证实无托槽矫治器更益于牙周组织健康，但相信随着无托槽隐形矫治器的研究的深入以及矫治材料的改进，其在牙周病继发错牙合畸形患者中的应用会越来越广。