结直肠癌患者营养状况影响因素的研究进展

王海燕，曹红十，刘素敏，杨静舒，张欣婷，柏文喜

（吉林大学第一医院1 神经创伤外科；2 护理部；3 研究生办公室；4 肿瘤中心；5 重症医学科，吉林长春，130021）

2012年WHO统计显示［1］结直肠癌为全球第三大恶性肿瘤，而在我国2018年中国癌症最新统计数据中结直肠癌发病率居于第4 名。我国肿瘤患者营养不良的发生率为40%～80%［2］，消化道肿瘤患者营养风险发生率高达89.4%［3］。营养不良即营养素失衡，包括营养不足和营养过剩，肿瘤患者常为营养不足，主要表现为体重进行性下降、肌含量下降、低蛋白血症、贫血、多脏器功能减弱等［4］，导致患者错过手术时机或影响手术效果、 影响放化疗耐受性，甚至可能导致病死率升高。因此，肿瘤患者的营养问题值得医务人员的重视。在肿瘤营养研究领域，国内外多以肿瘤患者整体为研究对象，而对结直肠癌单病种营养研究较少。本文针对结直肠癌患者围手术期、 放化疗等阶段导致营养不良的主要因素、特异因素、易忽略因素等进行分类，并就肿瘤本身特点、治疗措施、症状群、社会人口学等相关因素研究进展进行综述，旨在为我国医护人员针对结直肠癌患者营养状况影响因素及营养支持措施的研究提供参考依据，现报道如下。

1 国内外结直肠癌患者营养不良发生率

在我国，2016年罗智鹏等［5］通过对新入院肿瘤患者进行人体测量、实验室指标、主观整体营养状况（scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）等综合营养评价发现，80.5%消化道肿瘤患者存在营养不良，发生率比非消化道肿瘤高出58.7%。谢小亮等［6］采用营养风险筛查（nutrition risk screening，NRS2002） 筛查发现，65%围手术期结直肠癌患者存在营养风险。国外结直肠癌患者营养状况也不容乐观。2014年HéBUTERNE X 等［7］对法国154 家医院的1903 例肿瘤患者，以BMI（body mass index，体质量指数）（即＜75 岁患者BMI＜18.5 或≥75 岁患者BMI＜21）及体重丢失（即自发病起体重丢失＞10%）作为评价指标进行营养现状调查发现，39.3%结直肠癌患者存在营养不良，居于第4 位。TAGAWA 等［8］研究发现，进行日间化疗的结直肠癌患者营养不良发生率47.1%。由此可见，国内外结直肠癌患者在不同治疗时期，采用不同营养评价指标和方法进行营养状况评价时，其营养不良及营养风险发生率均处于较高水平，值得医务人员在结直肠癌患者的诊疗与护理关注。

2 结直肠癌患者营养不良对治疗效果及生存质量的影响

营养不良对放化疗、手术的治疗效果及患者生存质量均有较大影响。当结直肠癌患者发生体重严重下降时，患者对放化疗敏感性降低的同时，放化疗副反应发生率明显升高，以腹泻、放射性肠炎为主。在发生营养不良的肿瘤患者中，仅有48%患者能够完成全量化疗［9］。YAMANO 等［10］指出，对于结直肠癌手术的患者，营养不良是术后并发症吻合口瘘的独立危险因素，并与术后感染显著相关。美国外科医师协会/国家外科质量改进计划（ACS/NSQIP，American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program）在2015年发布一组来自500 多个医学中心的结直肠癌患者营养研究数据，低蛋白血症、体重降低及BMI＜18.5 与患者术后死亡率显著相关［11］。GUPTA D 等［12］应用癌症患者生命质量测定量表 （EORTC QLQ-C30，European organization for research treatment of cancer，EORTC；quality of life questionnaire-C30，QLQ-C30）对结直肠癌患者调查结果显示，营养不良患者在多个维度得分均低于非营养不良组，营养不良程度越重，EORTC QLQ-C30 得分越低，患者生活质量越差。由此可见，积极纠正和改善结直肠癌患者的营养状况，在预防并发症、提高生存质量等方面具有重要意义。

3 结直肠癌患者营养状况的相关影响因素

3.1 肿瘤自身相关因素

3.1.1 TNM 分期及病变部位 国内外学者均指出［13-14］，营养不良与肿瘤分期具有显著相关。张晓芹等［15］对276 例恶性肿瘤患者运 用NRS2002 进行营养风险筛查结果显示，Ⅰ期、Ⅱ期患者均无营养风险，而Ⅲ期营养风险发生率为18.2%，Ⅳ期高达69.5%。POWER 等［16］研究发现，当结直肠癌患者发生转移后，40%患者会出现肌肉含量降低并随放化疗时间延长进一步降低。其伴随肝转移时易发生贫血。可见，结直肠癌患者分期越高，可能导致营养状态越差，当发生转移时会进一步加重在肌肉含量、血红蛋白等方面的营养不良。谢小亮等［6］发现，未经手术的结直肠癌患者因病变部位不同，营养风险发生率存在较大差异，其中右半结肠为88.5%，左半结肠及直肠癌患者为47.1%［16］，可能与右半结肠早期疾病临床表现症状不明显，诊断时多为中晚期有关，患者常伴有贫血［17-18］。

3.1.2 营养物质代谢异常 肿瘤患者常常发生3大营养物质代谢异常［17］。肿瘤组织为不断恶性分化会消耗大量能量及蛋白质，同时肿瘤内糖类以无氧代谢为主［18］，乳酸作用促进肝脏糖原异生，60%肿瘤患者存在糖耐量下降的现象，致使患者机体在营养吸收与消耗之间发生负平衡，极易导致营养不良［17-19］。研究表明［20］，肿瘤患者消化系统微生物代谢异常也将影响其营养状况。

3.2 治疗方式

3.2.1 手术治疗 目前结直肠癌患者多采用手术为主的综合治疗方式［21］。还因肠道手术术前禁食水时间较长，进一步加重营养风险［22］。因疾病特点，术中会导致腹腔与腹膜后分离范围较大，患者易发生低蛋白血症、高糖血症、负氮平衡等。术式也是营养状况影响因素之一［23-24］。许正国等［25］对92 例结直肠癌患者按照开腹手术、 腹腔镜手术对比研究发现，术式与血清白蛋白、前蛋白等显著相关，腹腔镜手术术后24h 内患者即可进食，对患者营养及免疫状态具有明显改善作用。外科手术会造成消化系统功能部分缺失、 消化系统部分或完全梗阻，是导致营养不良的重要因素［26］。由此可见，尽早营养干预，可有效降低手术对患者营养状况的影响。

3.2.2 放疗和化疗 放化疗在治疗肿瘤的同时常常引起严重的副反应，而副反应直接影响患者的进食、营养摄入及代谢等。研究发现［27］，有66%结直肠癌放化疗患者会出现恶心、呕吐，同时46%伴有味觉改变 （可能存在酸/咸味阈值下降及甜味阈值增高），常感到腹胀和饱胀感，对放化疗患者以上症状常常伴行出现，严重影响患者的热量摄入，加重营养不良。研究表明［28-29］，随着化疗时间的延长，患者常发生不可治愈性的口腔炎和黏膜炎，严重影响患者进食。同时应关注患者体温变化，对发生术后吸收热或化疗后发热的患者，机体处于高代谢状态，亦会加重营养风险，但临床中常常忽视此因素对于营养状况的影响［30］。在患者纠正营养不良的过程中，同时应关注放疗、化疗副作用对营养状况的影响。

3.3 年龄、性别、经济状况等社会人口学相关因素

多项研究指出［31-33］，结直肠癌患者营养不良发生率与年龄成正相关，其中＞70 岁以上患者营养风险发生率可高达70.1%［34］。可能与老年患者进行性代谢及器官功能退化，好发便秘、腹痛、腹胀，确诊时多为中晚期等多因素相关［35］。江一鸣等［36］通过连续定点抽样方法对600 例结直肠癌患者进行营养调查发现，女性营养风险发生率为27.78%，显著高于男性的19.79%。陈娟等［9］提出，医保类型、经济状况、 陪护等与营养风险筛查结果无明显相关性。由此可见，在临床工作中应重点关注结直肠癌老年女性患者营养状况。

3.4 肿瘤症状群

恶性肿瘤患者常常存在多种症状并行的现象，被称为症状群 （即为3 个或3 个以上相互关联且同时发生的症状）［37-38］，近年国内外很多学者关注其在肿瘤护理领域中的重要研究意义。郝建玲等［39］研究提出结直肠癌患者存在4 个症状群：食欲下降-排泄相关症状群、心理症状群、疼痛症状群、能量缺乏症状群，其相互关联，可能导致不同于单一症状的结局。

3.4.1 食欲下降-排泄相关症状群 结直肠癌患者常常存在恶心、呕吐、厌食、味觉改变等症状，同时葡萄糖无氧代谢可致使乳酸堆积导致厌食，均会促使食欲下降［40］。而研究均指出，结直肠癌患者均有一定程度的排泄异常，其中左半结肠癌者以排便习惯改变为主，易出现肠梗阻，直肠癌患者也会出现排便习惯改变，常伴有便血，而右半结肠癌者以腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块为主［41-42］。在以上食欲下降和排泄障碍等多重因素作用下，患者常表现为能量代谢型营养不良，同时应关注血红蛋白降低。

3.4.2 心理症状群和疼痛症状群 面对肿瘤诊断、治疗效果差、经济压力等，结直肠癌造口患者最易发生抑郁和焦虑［43］，产生负性情绪，影响食欲，加重厌食，而营养不良也会带来焦虑和抑郁情绪，进入恶性循环。营养状况与躯体功能、失眠、负性情绪有显著相关［44］。而关于癌因性疲乏的研究近年已成为肿瘤患者心理研究的热点。卫建宁等［45］采用癌症疲乏量表对159 例结直肠癌患者进行测评发现，术后患者普遍存在不同程度的癌因性疲乏，发生率高达100%，研究结果与国外学者LUCTKAR 等［46］的发生率为70%～100%基本一致，同时进而提出癌因性与营养状况成正相关的结论。

癌痛的评估与管理一直是肿瘤学的研究热点及难点，而对于结直肠癌患者慢性疼痛与营养不良的关系同心理因素相似，均为相互促发，形成恶性循环［47］。陈娟等［9］研究指出，疼痛评分高和睡眠时间＜6h 的恶性肿瘤患者更容易发生营养不良，所以在关注心理症状群、疼痛症状群的同时，应关注另一个重要因素即睡眠。研究指出［48-49］，营养状况与睡眠质量存在正相关性。对于结直肠癌患者的症状群现象，提示医务人员，应关注各症状群的相互作用，相互影响，制定诊疗及护理决策。

3.5 患者营养“知信行”

多项指南［50-51］均指出，对轻、中度营养不良者实施抗肿瘤治疗的同时需要进行营养指导。刘慧光［45］对消化系统恶性肿瘤患者营养教育与营养状况关系研究指出，化疗期间提供全面的营养干预非常重要，而提高患者营养知信行水平，可有效改善营养状况。研究指出［53］，在提高肿瘤患者“知信行”水平方面，应加强对家庭人均月收入低、文化程度低及病程较短患者的关注，促进患者形成正确科学的饮食行为，从而纠正营养不良。同时结合放化疗的治疗特点，患者会有较长的治疗间歇待在家中，而现研究多集中于医疗机构内的评价与干预措施，对于该时间段的研究较少，被称为医护营养评价和干预研究的“空窗期”，而治疗间歇内的营养管理主要由患者及家属承担，在医务人员干预较少的情况下，患者在“空窗期”的营养“知信行”就显得尤为重要。

4 小结

结直肠癌患者营养不良普遍存在，其相关影响因素随疾病发展及治疗进程呈现动态变化，且常常多因素伴行存在。常见因素包括肿瘤本身特点、治疗方式、社会人学因素、肿瘤症状群、患者营养“知信行”等。其中，与其他肿瘤的共性因素有代谢异常、TNM 分期、病变部位、摄入不足、手术术式、放化疗副作用等，均为营养状况的主要影响因素；同时也提示在结直肠癌患者临床护理过程中，尤其要注意Ⅳ期、右半结肠、开腹手术、贫血、老年（尤其＞70 岁）、高热等营养不良高危险因素；而对于性别（女性）、癌因性疲乏、睡眠等易被忽略的因素，应进一步加强关注度。但目前国内外对于肿瘤症状群现象、放化疗间歇期患者营养“知信行”的研究较少，以期在此方面进行更多大样本高质量的研究，为肿瘤患者全程、全面、综合的评价、干预、管理方案的制订与研究提供依据。