IgA天疱疮一例

骆彦霏 施仲香 周桂芝 刘华绪

临床资料患者，男，48岁。因全身反复红斑、脓疱伴瘙痒15年，加重3天，来我院就诊。患者15年前无明显诱因躯干散在绿豆大脓疱，偶有瘙痒，脓疱破溃后自觉疼痛，皮损逐渐增多加重，来我院就诊。自诉组织病理示：角层下脓疱性皮病(未查见)，门诊给予口服“氨苯砜100 mg日一次”治疗，患者自诉当时皮疹完全消退，后全身反复新发少许脓疱，部分皮损未治疗可自行消退。患者近3天因“左下肢静脉曲张”于当地医院行手术治疗，躯干再次出现红斑、脓疱，后皮损逐渐增多，颈部、双侧腋下、双股部出现类似皮损，遂再次来我院就诊。患者自发病以来神志清、精神可，饮食及睡眠欠佳。既往有“下肢静脉曲张”病史5年，3天前于当地医院行手术治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认传染病史，药物及食物过敏史，否认家族中有类似疾病史及家族遗传病史。

体格检查：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未见明显异常，左小腿可见一长约4 cm手术伤口，外用纱布包扎。皮肤科查体：颈部、双侧腋下、躯干及双股部，躯干为主，可见密集分布的绿豆至黄豆大红斑、脓疱，脓疱基底可见红晕，疱壁松弛，尼氏征阴性，部分脓疱排列呈环状，破溃后糜烂、结痂，消退后留有色素沉着，皮肤黏膜等未累及(图1a、1b)。

图1 1a、1b：腹部、腰部、股部见密集分布的绿豆至黄豆大红斑、脓疱，脓疱基底可见红晕，部分脓疱排列呈环状，部分脓疱破溃后糜烂、结痂，部分脓疱消退后留有色素沉着;1c：治疗5天后可见躯干、双股部脓疱基本消退，留有色素沉着

实验室检查：血常规未见异常；肝功能：谷丙转氨酶80 U/L，谷草转氨酶40 U/L；G6PD：1764 U/L(参考值>1300 U/L)；HLA-B*1301：阴性。组织病理示：(右上肢)表皮角层下脓疱形成，真皮浅层血管周围轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞浸润(图2)。直接免疫荧光示：表皮细胞间IgA阳性网状沉积，IgG、C3、IgM阴性(图2、3)。结合患者临床表现及辅助检查，诊断为IgA天疱疮。患者实验检查G6PD：1764 U/L；HLA-B*1301：阴性，排除了发生氨苯砜综合征的可能，给予氨苯砜100 mg日1次，治疗5天后患者大部分皮损消退，留有色素沉着(图1c)。

讨论IgA天疱疮(IgA pemphigus)是一种临床比较少见以自身抗体IgA为主的自身免疫性疱病。

图2 表皮角层下脓疱形成，真皮浅层血管周围轻度淋巴细胞、嗜酸粒细胞、嗜中性粒细胞浸润(HE，×100)

本病是由Wallach等[1]于1982年首次报道，由Beutner等[2]正式命名，本病主要分为两种类型：一种是角层下脓疱性皮病型(SPD)，另一种为表皮内嗜中性IgA皮病型(IEN)[3]。本病好发于中老年人，女性常见，皮损好发于皱褶部位，如腋下、乳房下、股部、四肢近端等，常为红斑或正常皮肤上出现松弛性水疱、脓疱，瘙痒明显，脓疱有融合倾向，常排列呈花环状，水疱起初通常较小，疱液清亮，后水疱变大，疱液逐渐变为脓性，尼氏征通常为阴性，黏膜很少受累[4]。

图3 直接免疫荧光示：表皮细胞间IgA阳性网状沉积(×100)

两种类型IgA天疱疮的区别：①临床表现：SPD型IgA天疱疮皮损类似角层下脓疱病，脓疱局限于角层下，好发于腋下、腹股沟；IEN型IgA天疱疮常见于腹部、躯干、四肢，水疱、脓疱位于整个表皮[4,5]。②病理学：SPD型组织病理示脓疱位于表皮上部，直接免疫荧光示IgA网状沉积于表皮上部细胞间；IEN型组织病理学示水疱、脓疱通常位于表皮下或者全层，疱脓液内含有较多嗜中性粒细胞、嗜酸粒细胞，可见棘松解细胞，直接免疫荧光示IgA网状沉积于整个表皮细胞间[6]。③发病机制：目前认为SPD型的靶抗原是桥黏素蛋白1(Dsc1)[6]；IEN型目前靶抗原尚不明确，有文献报道其靶抗原是桥粒芯糖蛋白3[6]，有报道同时有桥粒芯糖蛋白1和桥粒性糖蛋白3[7]，还有学者认为其靶抗原可能是非桥粒细胞表面蛋白[2]。

该病需与以下疾病相鉴别：①线状IgA大疱性疾病：常见于儿童或者成人，基本损害为环状红斑、较深的张力性水疱；组织学上可见IgA沿基底膜带呈线状沉积[8]。②角层下脓疱性皮病：该病常见于中年女性，皮损常为表浅的脓疱；组织学上脓疱位于角层下，偶有棘层松解细胞，表皮细胞间无免疫沉积物[9]。③疱疹样皮炎：皮损有多种形态，以水疱为主，常呈簇集分布，瘙痒明显，好发于腋后、肩胛、臀部及四肢伸侧；组织学为表皮下水疱，真皮乳头顶部常有嗜中性粒细胞浸润，或形成微脓肿，直接免疫荧光示：真皮乳头IgA呈颗粒状沉积[10]。

治疗IgA天疱疮首选药物是氨苯砜，其作用机制为：氨苯砜可干扰嗜中粒细胞中的髓过氧化物酶一过氧化氢、卤化物介导的细胞毒系统，使得嗜中性粒细胞对周围细胞的毒性反应降低[1,11]。有学者报道，当单独应用氨苯砜效果不佳时可联合应用糖皮质激素。如果患者不能耐受氨苯砜，可选择二线治疗药物，如维A酸类药物，其作用机理是抑制体内嗜中性粒细胞、淋巴样细胞游走[12]。此外Iskandarli等[13]报道应用免疫球蛋白成功治疗1例IgA天疱疮患者。还有一些个案报道如应用秋水仙碱成功治疗了该病[12]。

本例患者临床特点是腋下、股部等皱褶部位长期反复出现绿豆至黄豆大脓疱或者红斑，部分皮损排列呈花环状，部分脓疱可自行消退。组织病理学示表皮角层下脓疱，且直接免疫荧光示表皮细胞间IgA阳性网状沉积。结合患者的病史及临床表现、病理检查最终可诊断为角层下脓疱性皮病型IgA天疱疮，血常规、肝肾功能以及HLA-B*1301等检查未见明显异常后，给予口服氨苯砜100 mg日1次，门诊治疗5天取得很好的疗效，嘱患者继续应用氨苯砜维持治疗，目前门诊随访未见明显复发。本例患者是典型的IgA天疱疮患者在应用氨苯砜后取得了非常显著的效果。本病大多呈慢性良性病程，易反复发作，预后较好。