放射治疗鼻腔、鼻窦巨细胞修复性肉芽肿1例报道并文献复习

张 琪，江 浩，沈学明

巨细胞修复性肉芽肿(giant cell reparative granuloma，GCRG)是一种伴有修复性的非肿瘤性良性病变，临床极为少见，具有恶性肿瘤的生物学特性，如局部侵袭性。本病多发生于颌面骨，很少涉及颌骨外组织[1-2]。近几年国内外陆续有学者文献报道发生于颌骨外的病变[3-6]，对于原发于鼻腔、鼻窦的病例国内罕见报道，而应用放射治疗该病的报道更少。现报道收治的1例鼻腔、鼻窦GCRG术后复发广泛侵犯颅脑的病例，该病人经放射治疗后病变退缩显著。本文再复习国内外相关文献，以期提高对本病的认识，降低误诊率；同时提出放射治疗对该病的实际价值的思考。

1 病例资料

男性，35岁，主诉“间断头痛3月余，右耳听力进行性下降1月”入院。2014年9月3日因发现右侧鼻腔、鼻窦新生物行“右鼻腔外侧壁切开入路鼻腔鼻窦新生物摘除术”，术后病理示：病变中可见增生的梭形成纤维细胞，散在分布多核巨细胞，大小不一，细胞核小，无明显核分裂象，间质可见出血。(HI14-14631)P63-,CD68(单核及多核细胞)+/-，SMA(少量间质细胞+)，Ki-67(最高处)约60%+，CD163(单核细胞)+，符合GCRG(见图1)。该次入院行CT检查示：右侧鼻腔、上颌窦、颅底、右侧额叶见浸润性病灶，右侧眼眶、颅底骨质破坏(见图2)；头颅MRI示：鼻腔及鼻窦内见巨大团块状等长T1等长T2信号，异常信号向周边侵袭性生长，累及鼻咽腔、鼻腔、双侧筛窦，向上侵及颅内，临近骨质受侵蚀，增强扫描明显强化，最大层面9.8 cm×7.6 cm,双侧眼球、眼外肌及额叶脑实质及双侧脑室受压推移(见图3)。入院后给予6 MV X线调强放射治疗，设8野，200 cGy/f,5次/周，DT 56 Gy。随访1年，复查头颅MRI对比评价肿块退缩程度及治疗效果示：右侧鼻腔、上颌窦、筛窦及右侧面部皮下间不规则混杂T1混杂T2信号，边缘不清，信号不均，增强扫描异常信号不均匀强化，临近颌面部骨质信号不均；右侧额窦膨胀，窦腔内见不规则囊状短T1稍短T2信号。右侧额窦内异常信号，考虑为“黏液囊肿”(见图4)。放疗前后对比见图5～6。

2 讨论

2.1 临床表现 GCRG是一种罕见、病因未明的病变，WHO将其分类为骨的良性、但具有侵袭性的溶骨性病变。该病变首次由JAFFE[7]于1953年报道为“巨细胞修复性肉芽肿”，并认为发病机制可能与外伤后骨内出血引起的修复性反应有关；还有学者认为跟外伤无关，而是与炎症反应[8]、妊娠[9]有关。其发病率约为骨良性肿瘤的7%，发病年龄多集中在30岁以下，女性发病率高于男性。多发生于颌骨，约70%发生于下颌骨(尤其下颌骨超过中线的前部)。目前也有发生于鼻腔、眼眶、颞骨、筛窦、鞍区、手、足的短骨、椎骨等颌骨外的个案报道。该病变的临床表现变异比较大，主要表现为：病变局部肿胀，骨质破坏，侵袭性病变可见到病灶呈浸润性快速增长，同时可伴有出血，疼痛，牙齿松动、脱落[10]，侵犯到周围组织可引起相应器官的正常解剖结构的破坏和功能障碍。本文病例有头痛、听力下降，是病变侵犯颅脑、神经所致，症状符合GCRG临床表现。

2.2 影像学、病理学特征 GCRG的影像学表现缺乏特异性。CT对于确定病变大小、范围及软组织的受侵及骨小梁的观察有重要作用，可作为治疗前后对比的工具[11]。CT表现为骨膨胀性破坏及软组织肿块影,可伴有瘤内出血及骨化;增强扫描可有强化,部分界限清楚,骨破坏多较显著,少有分隔。MRI显示 T1、 T2 加权均为低信号影像。本文病例CT及MRI影像表现均符合GCRG影像学特征。

GCRG的病理学特征包括：病变主要成分为富于血管的结缔组织，内梭形成纤维细胞、单核细胞，散在分布的多核巨细胞数目少，细胞小，核数目少、无明显核分裂象。多数病变中可见明显出血，外围见到类骨质及骨小梁。本文病例的病理资料与GCRG病理特征相符。

2.3 诊断和治疗 由于发病率低，且临床表现、影像学检查缺乏特异性，容易造成临床误诊。GCRG在术前极易与肿瘤混淆,尤其是有时呈局部侵袭性生长,易误诊为恶性肿瘤。临床诊断主要根据发病年龄、临床表现、影像学、病理学及对治疗的反应综合进行诊断。需与骨巨细胞瘤、家族性巨颌症、棕色瘤、动脉瘤样骨囊肿相鉴别。

目前GCRG的治疗仍以手术治疗为主，手术方式的选择需根据病变的位置和大小。在荷兰的一项研究[12]表明术后1、3、5年的无病生存率分别是93.2%、80.7%、76.1%，该病的复发率约在11%～15%，年轻病人更易复发，大多复发于手术后2年内。复发后如有再次手术的可能应尽可能再次完全切除。目前一些新的辅助治疗方法开始出现，如类固醇治疗、降钙素治疗、皮下注射干扰素等[13-15]。目前药物治疗只是基于回顾性的病例分析所得出的，只是在小样本的人群有获益，没有大样本的随机对照研究，是否可以推广适用范围是未知的。这需要更多的随机对照研究来支持GCRG的不同治疗手段的疗效。

由于GCRG在组织学表现为良性病变，且发病人群多为青少年，一直以来放射治疗不被接受的重要原因是认为放疗作用甚微，并可能带来继发的恶性肿瘤。目前有报道放射治疗后继发肉瘤恶变的报道。但也有报道称术后辅助放疗对于控制病变进展、降低复发有效[15]。对于侵及颅底重要神经血管的复杂性GCRG，初始切除术后辅助放射治疗是一个合适的选择。对于术后复发者为避免扩大切除造成的毁容性改变以及病变侵犯颅脑等重要组织结构不能再次完全切除的病人，放射治疗可作为手术外的首选治疗手段。由于发病率低，放射治疗该病的经验多来源于个案报道。目前对于GCRG放射治疗具体的靶区、放疗剂量暂无统一的标准和共识。本例病人应用放射治疗是基于考虑病人复发后病灶范围广泛，再次手术难度大、创伤大。通过查阅资料，可供参考的放射治疗剂量范围为40～56 Gy。本例病人的放射治疗进程分为2阶段。第1阶段：暂将放射治疗剂量初步定为40 Gy,待放疗计划执行至40 Gy时，评估病人病变消退情况再决定是否局部加量。第2阶段：通过复查头颅MRI示病变消退明显，给予缩小放射治疗靶区范围，以期提高病变局部剂量同时减小头颅重要组织结构的放射性损伤，总放疗剂量达56 Gy。本例报道病例放射治疗过程中未出现的严重的不良反应，放射过程中出现的口腔黏膜炎仅为2度，角膜炎为3度，均经对症处理后缓解。现随访1年病灶基本消退，病人头痛症状缓解，未见放疗相关的新的不良反应发生。后续还需坚持长期随访以观察病变是否继续缩小或是否继发恶变。

总之，GCRG发病率低，部分有侵袭性，诊断需结合年龄、临床症状、影像学检查、病理资料及对治疗的反应等综合作出诊断。手术治疗仍是目前的主要治疗方式。放射治疗是否可以作为复发病人，尤其是对于侵及颅脑等重要组织结构时首选治疗手段，期待更多的研究结果证实。