新辅助放化疗对直肠癌病人术后临床效果及预后研究

李 兴，马丽娜，彭大为，王美清

直肠癌是临床常见恶性肿瘤之一，手术配合放疗、化疗等辅助手段的综合治疗方式是目前公认的直肠癌治疗原则，尤其直肠癌术前给予新辅助放化疗已成为共识，对提高病人远期生存率具有积极意义[1]。肿瘤的生长、浸润、转移及复发均与肿瘤细胞的增殖及血管形成密切相关，大量临床研究[2]证实新辅助放化疗可调节肿瘤微血管密度(microvessel density，MVD)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)表达，是改善胃癌、乳腺癌及宫颈癌病人预后的可能机制之一。但新辅助放化疗对直肠癌病人MVD、PCNA及VEGF的表达及其预后的影响鲜见报道。本研究通过免疫组织化学技术，检测新辅助放化疗前后直肠癌病人标本中MVD、PCNA及VEGF表达变化，并探讨其与临床预后的关系，旨在为直肠癌新辅助放化疗的临床应用提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010-2012年我院收治的直肠癌并接受新辅助放化疗病人96例为观察组，入组病人均经结肠镜检查及活检组织病理检查确诊为直肠癌；选择同期仅行手术切除的直肠癌病人86例为对照组；2组病人性别、年龄、病理分期、UICC临床分期和手术方式等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组仅行直肠癌根治性手术。观察组病人采用术前新辅助放化疗：术前采用6 MVX线直线加速器进行常规分割放疗每次1.8 Gy，每周5次，总剂量45～50 Gy；于放疗同步卡培他滨(上海罗氏制药有限公司)，825 mg/m2，每天2次，每周第1～5天口服化疗，放疗结束停止。新辅助放化疗结束后4～6周进行直肠癌根治性手术。

表1 2组病人一般资料比较

1.3 观察指标 (1)观察组取行新辅助放化疗前后手术切除标本进行MVD、PCNA及VEGF表达检测；(2)对照组取手术前病检标本及手术切除标本进行MVD、PCNA及VEGF表达检测；(3)记录3年随访统计复发率。

1.4 检测方法 所取病理标本采用免疫组织化学SP法进行染色，切片脱蜡，加入3%过氧化氢封闭阻断内源性过氧化物酶，50 μL非免疫动物血清封闭，加50 μL PCNA及VEGF单克隆抗体分别进行PCNA及VEGF标记，一抗过夜，50 μL生物素标记第二抗体，辣根过氧化物酶孵育，DBA显色，苏木精复染，中性树胶固封。MVD采用CD34单克隆抗体标记后计数(抗体均购于Abcam公司)。

1.5 判定标准[3]PCNA及VEGF染色阳性分别以细胞核或血管内皮细胞中出现棕黄色颗粒为标准，并均以阳性细胞数量进行分级，阴性(-)：无阳性细胞；低度表达(+)：阳性细胞数<25%；中度表达(2+)：阳性细胞数25%～50%；高度表达(3+)：阳性细胞数>50%。-及 +视为阴性，2+及3+视为阳性。光镜下选择5个血管密度最高区域进行MVD测定，分别对每个区域中被染成棕黄色的血管数目进行计数，5个区域血管数目平均值为MVD最终数值。

1.6 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

2.1 2组病人手术前后MVD、PCNA及VEGF变化 2组病人手术前MVD、PCNA及VEGF差异均无统计学意义(P>0.05)；手术后观察组病人MVD和PCN阳性表达率显著降低(P<0.01)，与对照组差异有统计学意义(P<0.01)；2组病人VEGF差异无统计学意义(P>0.05)(见表2 )。

表2 2组病人手术前后及VEGF变化[n；百分率(%)]

2.2 2组病人术后复发率比较 术后随访3年，对照组86例病人中，8例复发，复发率为9.3%；观察组96例病人中，2例复发，复发率为2.1%，2组复发率差异无统计学意义(χ2=3.27，P>0.05)。

3 讨论

直肠癌是最常见消化道恶性肿瘤之一。近年来，随着人们生活方式及饮食习惯的改变，国内外直肠癌发病率及死亡率均呈逐年上升趋势，严重威胁病人的生命健康[4]。手术切除是治疗直肠癌的主要方法，尽管手术规范程度和操作技巧均有较大提高，但仅行手术治疗远期预后往往较差，病人5年生存率仅为50%左右，局部复发和远处转移是导致手术治疗失败的最主要因素[5]。

新辅助放化疗与传统术后放化疗相比较，具有诸多优点：(1)可于术前实现肿瘤“降体积”“降期”，使部分病人达到病理学完全缓解，进而提高手术根治切除率；(2)降低肿瘤切缘阳性率，从而减少术后肿瘤原位复发率；(3)提高低位直肠癌病人保肛率；(4)为手术创造机会或减少术后复发，减小毒性反应及手术吻合口放射性损伤[6-8]。目前，新辅助放化疗已被广泛应用于结直肠癌的辅助治疗，并成为综合治疗中的一项重要手段。胡俊杰等[9]等通过回顾分析新辅助放化疗后行腹腔镜手术的56例直肠癌病人临床资料(观察组)及直接行腹腔镜术的147例直肠癌病人临床资料(对照组)发现，观察组和对照组中转开腹率、手术时间、术中出血量、术后排气时间及术后住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示新辅助放化疗后行腹腔镜直肠癌手术具有良好的安全性，并不会增加手术难度；观察组和对照组淋巴结检出数目分别为12.32枚和15.47枚，提示新辅助放化疗可实现肿瘤降期目的，是术前放化疗敏感的表现。PCNA是DNA聚合酶的重要辅助蛋白，是反映肿瘤细胞增殖的标志物之一；MVD是反映肿瘤血管形成程度的标志；VEGF在肿瘤血管形成过程中起到至关重要的作用，其表达水平与PCNA及MVD呈正相关[9-12]。

本研究结果证实，观察组术后MVD、PCNA表达显著降低，而对照组术后MVD、PCNA表达无明显变化，提示新辅助放化疗可显著降低MVD、PCNA。其可能因为经新辅助放化疗后，肿瘤组织变性、坏死，继而导致瘤体缩小，为维持肿瘤组织绩效生长而激发VEGF的表达。观察组病人3年内复发率与对照组比较差异无统计学意义，2组中复发者MVD、PCNA及VEGF表达均显著高于未复发者，提示肿瘤的复发与肿瘤新生血管密切相关，行新辅助放化疗可有效改善直肠癌病人预后，其诱导MVD、PCNA低表达可能是降低直肠癌病人术后复发率的重要原因。而本研究中观察组复发率虽低于对照组，但差异无统计学意义，有待于扩大样本进一步证实。

综上所述，MVD、PCNA可成为判断直肠癌预后的重要指标。新辅助放化疗可以降低直肠癌病人MVD及PCNA表达。