不同消化道重建方式对腹腔镜胃癌术后反流的影响

韩晓鹏，许 威，李正凯，陶瑞雨，余稳稳，于建平，李洪涛，刘宏斌,马小玲

腹腔镜技术作为一门新兴的技术在胃癌中的应用越来越频繁，并且其具有创伤小、病人恢复时间快、痛苦少等优点[1-2]，手术适应证也由早期逐步过渡到进展期，甚至联合脏器切除[3-4]。相对来说，与传统的胃癌手术比较，腹腔镜胃癌手术的消化道重建方式有其自身独特的特点和创新空间[5]。胃癌术后，胃肠内容物反流是其常见的并发症，会引起胃食管黏膜的化学性损伤，而吸入则可导致严重的消化道和呼吸道并发症[6]，另外还可引起残胃癌变[7]。针对腹腔镜下胃癌手术后病人胃肠内容物反流的相关因素，本研究就中国人民解放军联勤保障部队第940医院普外科2008年1月至2015年6月开展的1 835台腹腔镜胃癌手术以及术后随访进行归纳总结，探讨腹腔镜技术下新的消化道重建方式降低胃肠内容物反流的措施。

1 资料与方法

1 835例中男1 201例，女634例，年龄38～74岁。均行胃镜检查，结合病人临床表现确诊。根据术前评估及术中情况分别实施胃十二指肠吻合(毕Ⅰ式)386例，胃空肠吻合(毕Ⅱ式) 1 002例，胃空Roux-en-Y吻合412例，三角吻合35例。术后每月通过电话、短信、门诊复查等方式进行随访，随访内容为病人能否正常饮食、食物种类及进食次数、营养状况、有无反流、烧心等症状以及术后胃镜检查情况，随访至2015年12月，随访时间为2～12个月。采用内镜检查Savery-Miller分类[8]标准对食管黏膜改变程度将反流分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。

2 结果

毕Ⅰ式吻合、毕Ⅱ式吻合、胃空Roux-en-Y吻合及三角吻合术后发生反流率分别为10.1%、17.7%、4.61%及2.86%，三角吻合技术联合R型代胃，有效解决吻合口狭窄及反流(P<0.01)(见表1)。

表1 不同消化道重建方式反流情况比较

3 讨论

胃肠道内容物反流是胃术后常见的并发症之一，腹腔镜胃癌手术与传统的胃手术同样面临着胃肠道内容物反流的风险。但腹腔镜技术有其独特的创新性和较为新颖的消化道重建技术。

毕Ⅰ式、毕Ⅱ式是消化道重建方式中易发生胃肠内容物反流的吻合方式。其具体机制为：(1)消化道功能紊乱[9]。由于术中损伤或术后炎症反应等不可避免地引起胃肠道神经直接或间接损伤，胃部术后可引起消化道功能的紊乱。胃肠内容物反流的发生主要涉及到其动力系统的改变和十二指肠逆蠕动的发生。(2)消化道重建后食物通过途径的改变。毕Ⅰ式中近侧胃切除后，将失去贲门的功能，可造成胆汁和胰液十二指肠胃反流，与胃液混合形成酸性或碱性复合反流[10]。十二指肠胃反流的发生需要两个先决条件，一是十二指肠的逆蠕动，二是幽门的开放[11]。毕Ⅱ式术后，幽门不复存在，加之术后胃肠道功能的紊乱，造成的术后反流性胃炎和食管炎等并发症也很常见[12]。

胃空Roux-en-Y吻合的消化道重建方式是经典的抗反流术式[13-14]。但因重建过程中需切断空肠，将会使肠道神经-肌肉功能连续性被破坏，术后出现相当比例的并发症，难以为临床所接受。Roux-en-Y手术必须把胆汁胰液引到距胃-空肠吻合口以远至少30 cm处形成“Y”形吻合，针对于其改良的手术方式仍在不断的探讨中[15]。

三角吻合消化道重建方式于2002年首次被KANAYA等[16]报道，其在具有胃空Roux-en-Y吻合消化道重建方式的优势外，同时避免了发生吻合口狭窄[17]。三角吻合通过如下4条途径实现抗反流：(1)食物通过三角吻合后直接通过空肠-空肠侧侧吻合；(2)食物经过“R”型肠襻进入远端空肠；(3)食物经过“R”型肠襻后经空肠-空肠侧侧吻合反流回近端空肠，再经过“R”型肠襻进入远端空肠；(4)远端空肠反流食物经空肠-空肠侧侧吻合反流回近端空肠，再经过“R”型肠袢进入远端空肠。

综上所述，消化道重建方式是引起胃术后胃肠道内容物反流发生的主要因素，因此，在腹腔镜胃手术中采取正确的消化道重建方式可降低病人术后发生反流的概率。针对腹腔镜技术的独特性，可通过手术器械的优势实现特定的消化道重建。三角吻合的消化道重建具有较为明显的抗反流作用，同时具有较低的吻合口狭窄、梗阻的发生率，且其易于操作，但相对来说其手术费用较高。