导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗环咽肌失弛缓症的效果研究

王宏涛，胡 娜，高 光

1.山东省耳鼻喉医院 山东大学附属山东省耳鼻喉医院(济南 250012)；2.山东省中医药研究院附属医院(济南 250014)

环咽肌失弛缓症是环咽肌常见疾病，其病因包含鼻咽部肿瘤、病毒性脑炎、颅脑外伤、脑血管意外等，具体表现为食物反流鼻腔、口腔，频繁呛咳，无法吞咽等[1-3]。患者易出现抵抗力下降、营养不良、电解质紊乱、吸入性肺炎、脱水等多种并发症，从而严重影响患者的生活质量及身体健康[2]。既往对于环咽肌失弛缓症多给予电刺激治疗，但临床疗效不佳[3]。导尿管球囊扩张术是一种创新性治疗环咽肌失弛缓症的方法，据报道[4-6]，电刺激联合导尿管球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症的临床疗效显著，为进一步证实环咽肌失弛缓症使用导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗的临床疗效，本研究将山东省耳鼻喉医院收治的68例环咽肌失弛缓症患者分为两组，对比两组临床疗效，取得满意结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取山东省耳鼻喉医院2016年9月至2018年9月收治的环咽肌失弛缓症患者68例。纳入标准[1,7]：1)无严重认知、视听障碍及精神疾病，意识清楚；2)所有入选患者均符合环咽肌失弛缓症的诊断标准；3)患者咽喉部无金属异物、出血倾向及恶性肿瘤；4)所有患者均无心肺、肝脏、肾脏等严重并发症，生命体征平稳；5)所有患者均对本研究知情并签署知情同意书。排除标准[1,7]：1)食管、口咽既往存在器质性病变者；2)重要脏器伴随严重的功能衰竭及病情非常严重者；3)具有沟通、感觉、视觉等障碍以及有严重失语症者。将患者随机分为观察组(n=36)和对照组(n=32)。观察组女14例，男22例；年龄33～64(49.87±10.12)岁；病程为0.4～10.0(4.96±1.62)个月；其中自发性脑出血4例，脑外伤6例，双侧大脑梗死并发小脑梗死10例，脑干梗死13例，其他3例。对照组女13例，男19例；年龄32～67(50.26±9.79)岁；病程为0.5～10.2(5.14±1.71)个月；其中自发性脑出血3例，脑外伤6例，双侧大脑梗死并发小脑梗死9例，脑干梗死11例，其他3例。患者一般临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组：给予电刺激治疗。采用Vitalstim神经肌肉低频电刺激仪(美国,Chattanooga公司)。参数：双向方波，振幅刺激强度10 mA，频率范围30～80 Hz，波宽度700 ms。电极摆放位置：沿患者颈部中间部位自上而下放置电极片4个，第1个电极片放置于舌骨上方，剩余3个电极片需向下依次放置，第4个电极片高于环状软骨。治疗0.5 h/次， 2次/d，治疗5周。

观察组：给予导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗。电刺激治疗方式与对照组相同，导尿管球囊扩张术治疗方法：1)治疗人员：护士1名、治疗师1名、医师1名。2)器械准备：16号乳胶双腔球囊导尿管(广州佳誉医疗器械有限公司)1根，250 mL 0.9%生理盐水1瓶，一次性注射器2支(10 mL/支)，利多卡因喷雾剂(上海信谊药厂有限公司，批号：国药准字H10451218)1支，石蜡油，纱布、纸巾若干。3)治疗方法：患者进食前2 h，先通过注射器使生理盐水注入导尿管内，以确认导尿管完整。采用多卡因喷雾剂对患者鼻腔进行局部麻醉，然后在鼻腔内插入16号乳胶双腔球囊导尿管，穿过环咽肌，若患者未出现咳嗽等症状，且能够发声，则向乳胶管内注入5～8 mL生理盐水，以将球囊扩充，需将球囊扩充至直径为20～25 mm，在此过程中要避免生理盐水逆流；自下而上将导尿管缓缓拉出，直至被卡住拉不动时，将此位置标记，以作为参照点；根据患者情况将生理盐水抽出2～3 mL以确保球囊从患者的环咽肌经过时仅有轻微的阻力，然后轻轻反复提拉导尿管，并告知患者重复主动吞咽的动作，当感到有落空感时，立即将球囊内的生理盐水抽出，以避免不良后果发生，接着从口腔将16号乳胶双腔导尿管轻缓插入患者食管中。以上动作8～10次为1组，每次间隔3 min，2组/d，每次操作较上一次生理盐水增加0.5～1.0 mL，但<15 mL，每天第1组治疗后，需对患者咽喉部进行毫米波及超短波的照射治疗，用于减轻治疗所产生的水肿。所有患者均治疗5周。

X线片透视下吞咽造影检查(VFSS)：由于患者可能存在语言、运动障碍，在检查时需有家属、治疗师及医师陪同，检查前放射科医生需向患者及家属讲解本次检查的目的和过程，并训练检查时患者需做的动作。使用西门子生产的多功能数字胃肠机，让患者吞咽60%硫酸钡或100 mL：30 g碘海醇对比剂、及其包含对比剂的蛋糕食物、酸奶等物质，观察X线片透视下于左、右前斜位、侧位、前后立位、头侧旋转45°前后立位的表现，通过透视下连续摄影，动态观察造影剂及食物在上述体位下通过口咽部、喉咽部以及颈段食管的下行过程，观察咽部喉谷、梨状隐窝、环咽肌区的形态及其舒张收缩度、活动度等结构或功能性异常。在观察梨状窝时，通过对比剂在左、右侧梨状隐窝停留的多少，或左右侧隐窝结构功能是否对称、一致，对梨状隐窝的优势方进行诊断，或左右结构功能均对称、一致。每种形态的食物观察时间约10 min，通过检查医生进行综合判断，得出环咽肌开放良好、环咽肌部分开放、不开放等X线片检查结果(图1)。

图1 食物经过口腔、口咽部、食道以及食道的梨状窝、会厌部、环咽肌的X线片透视图

注：A：右侧梨状窝优势，双侧梨状窝不对称，右侧良好，左侧食物残留； B： 左侧梨状窝优势，双侧梨状窝不对称，左侧食物残留少，排空良好，右侧食物残留多； C：环咽肌开放不全，示食物流线中断； D：环咽肌不开放，食物滞留会厌谷；E：环咽肌不开放，食物滞留会厌谷； F：同一患者导管球囊扩张治疗5周后，环咽肌开放良好，食物顺利进入食道

1.3 观察指标

比较两组患者治疗后临床疗效、吞咽功能情况，治疗前后VFSS咽部通过时间、吞咽功能评分情况及X线片情况。

吞咽功能评分[1,8]：通过VFSS检查结果对患者的吞咽功能进行分级评价，其中0分为吞咽功能重度异常，2～5分为吞咽功能中度异常，6～9分为轻度异常，10分为正常。

1.4 疗效评定

采用才藤氏吞咽障碍7级评定法对患者的吞咽功能进行评价[1,9-10]。其中1级表示唾液误咽，有必要持续进行静脉营养；2级表示进食误咽，改变食物性状无效果，营养和水基本由静脉通道供给；3级表示患者在吞咽水时产生误咽，采取误咽防止法亦无法阻止误咽的发生，改变食物性状有一定疗效，但患者摄取能量不充分；4级表示机会误咽，经过姿势调整或一口量的调整和咽下代偿后可基本阻止误咽发生，但使用一般方法摄食吞咽会有误咽的情况发生；5级表示吞咽口腔期有重度或中度障碍，患者的咀嚼形态需作一定改善，口腔内残存食物增加，患者吃饭时间延长，在进行摄食吞咽时需他人提示；6级表示摄食咽下有微小问题，患者在摄食时食物形态需作一定改变，口腔内残存食物较少，无误咽；7级表示吞咽功能完全正常，患者摄食吞咽无困难。

显效：患者临床症状改善效果显著，吞咽功能提高到7级，可正常摄食咽下；有效：患者临床症状有一定改善，吞咽功能为3～6级，但未达到7级；无效：患者临床症状无改善或者恶化，吞咽功能为1～2级。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较情况

对照组显效率37.50%(12/32)，低于观察组显效率58.33%(21/36)；对照组患者治疗后总有效率<显效+有效>65.63%(21/32)低于观察组总有效率91.66%(33/36)，观察组中的无效例数3例，两组总有效率差异有统计学意义(P=0.027)(表1)。

表1 两组患者治疗后临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后VFSS咽部通过时间、吞咽功能评分比较

治疗前，两组患者咽部通过时间、吞咽功能评分差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比，两组治疗咽后部通过时间均减少，且观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组吞咽功能评分均提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者治疗前后VFSS咽部通过时间、吞咽功能评分比较

注：与治疗前相比，*P<0.05，与对照组相比，&P<0.05，&&P<0.01

2.3 两组患者治疗后吞咽功能比较

治疗5周后，观察组可进固体、糊状、流质食物、水的患者均多于于对照组(P<0.05)(表3)。

表3 两组患者治疗后吞咽功能比较 [n(%)]

3 讨论

环咽肌失弛缓症是环咽肌不能完全松弛所致的常见疾病，其原因可能与脑损伤(外伤、缺氧)，脑干部位的脑卒中，头、颈部恶性肿瘤，继发于放射及手术的瘢痕形成等有关[3,10-11]。环咽肌受迷走神经和交感神经双重支配，与这两种功能相反的自主神经从中枢到环咽肌末端的传导路径上的器质性或功能损害均可能造成吞咽困难，其病理特征是环咽肌不协调，或者不能松弛[8-12]。既往研究[3-5]提示，环咽肌失弛缓症多给予电刺激治疗，但临床疗效不佳；导尿管球囊扩张术是一种创新性治疗环咽肌失弛缓症的方法，研究电刺激联合导尿管球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症的临床疗效，具有重要意义。

本研究对比电刺激联合导尿管球囊扩张术治疗与单独电刺激治疗环咽肌失弛缓症的效果，比较两组患者治疗前、后吞咽障碍，特别是食管期以及咽期发生吞咽障碍的金标准——VFSS咽部通过时间、吞咽功能评分情况及X线片结果，及吞咽功能情况。从两组患者治疗后的效果看，对照组总有效率(65.63%)低于观察组总有效率(91.66%)，这与文献[12-13]结果一致。咽部通过时间能对患者咽部肌肉活动能力、协调性、顺应性进行综合反应[13]，从两组患者咽部通过时间、吞咽功能评分看，与治疗前相比，两组咽部通过时间均减少，且观察组优于对照组，两组吞咽功能评分均提高，且观察组高于对照组，这与前期研究[14-16]结果一致。本研究提示，治疗5周后给予导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗的36例患者中有25例可进固体食物，28例可进糊状食物，34例可进流质食物，30例可进水，其所占比例均高于单独给予电刺激治疗患者，这提示导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗环咽肌失弛缓症可显著改善患者吞咽功能，提升咽部通过时间。上述结果提示，导尿管球囊扩张术治疗环咽肌失弛缓症为有效的方法之一[4-6]。其可能原因为：经过注入生理盐水的球囊直接对患者的环咽肌部位进行作用，医生机械扩张和牵拉球囊促使患者被动进行吞咽活动，使环咽肌产生一定机械扩张运动，以达到锻炼肌肉收缩功能；在治疗过程中通过医患配合，能够反应到吞咽中枢和大脑皮质，以强化吞咽中枢调控，激发神经网络，促进吞咽功能[16-17]。

综上所述，给予环咽肌失弛缓症患者导尿管球囊扩张术辅助电刺激治疗临床疗效显著，可有效提高患者吞咽功能；但本研究样本量较少，随访的时间较短，且相关机制尚未涉及，下一步有待进行深入研究以验证本研究结果。