B超引导下股神经阻滞用于膝关节置换术后镇痛体会

王凤林 陈潇

【关键词】B超;骨神经阻滞;膝关节置换术;镇痛

膝关节骨性关节炎是老年人常发病和多发病，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）已成为治疗严重膝关节疾病，重建膝关节功能的主要手段。老年患者往往合并各种全身性疾病，服用多种药物，本身的心血管系统功能、肺功能均较差，全麻术后并发症较多，死亡率较高。根据ASA分级差的病人，行股神经阻滞术后镇痛逐渐成为TKA术后的研究热点。

1资料与方法

1.1一般资料选取2016年2～12在本院住院行人工全膝关节置换术，并术后进行股神经阻滞麻醉的高龄患者50例，其中男28例，女22例，年龄55～75岁，平均65岁，体质量60～80 kg，平均70kg。美国麻醉医师学会（ASA）分级II～III级。

1.2麻醉方法采用静吸复合全身麻醉，麻醉诱导静脉注射右美托咪定0.4mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚1mg/kg、顺式阿曲库铵0.3mg/kg、进行麻醉诱导，放入喉罩（根据体质量选择合适型号）。麻醉维持用盐酸瑞芬太尼0.01～0.05mg.kg/h、右美托咪定1 μg.k/h、丙泊酚4～10mg.kg/h，吸入七氟烷V%为0.5～1.5，每小时追加顺式阿曲库铵5mg。术毕待患者苏醒且肌力恢复后拔除喉罩，并送入麻醉恢复室（PACU）。

1.3镇痛方法所有患者均在麻醉恢复室由同一医师实施在索诺声超声引导下股神经定位股神经阻滞，腹股沟韧带下方2cm处水平放置探头，长轴与大腿纵轴垂直，待清晰显示髂耻弓筋膜处由内向外排列的股静脉、股动脉和股神经横断面超声图像，采用平面内技术，由大腿外侧皮肤进针，穿刺针沿超声束扫描平面向内侧与皮肤成30～45°进针，经缝匠肌至髂腰肌表面股神经处，回吸无血后注入少量生理盐水，观察扩散情况，若生理盐水在髂筋膜深处股神经周围扩散，即注入负荷量0.375%罗哌卡因15～20mL，神经阻滞成功15min后送回病房，有麻醉護士负责术后随访。

1.4观察指标采用双盲法，记录患者术后4，12，24，36，48 h的VAS镇痛评分，以O分为无痛，10分为剧痛。肌力评级比较，记录各时间点患者股四头肌肌力，0分为完全瘫痪，1分为可收缩，2分为不能抗重力，3分为抗重力不抗阻力，4分为抗弱阻力，5分为正常。

1.5统计学方法采用SPSSl7.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（π±s）表示，组内比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1观察VAS术后4 h，8 h，12 h，24 h，48 h评分，与术后4 h相比镇痛效果均无统计学意义（P>0.05），各时段镇痛效果满意，肌力评级情况，术后12h、24h、48h与术后4 h相比有显著差异。

3讨论

全膝关节置换术后疼痛较剧烈，传统膝关节置换术后常采用阿片类药物静脉镇痛，全身副作用大。2014年美国麻醉和骨科专家共识建议下肢关节置换术围术期镇痛采用以神经阻滞为主的多种方法和药物联合的多模式镇痛。股神经阻滞仅阻滞单侧神经干，对呼吸循环无影响，并能提供较好的术后镇痛，尤其适用于合并严重全身系统疾病老年患者。应用超声定位可直观地看到神经所在的位置、周围脏器组织、穿刺针的进针路径和局部麻醉药的扩散范围，较传统的体表投影盲探和神经刺激仪定位更为准确，对全膝关节置换术的患者行股神经阻滞，可起到了比较完善而持久的镇痛效果。外周神经阻滞镇痛可减少阿片类药物的用量，减轻阿片类药物的副作用，增强镇痛效果，是一种较理想的术后镇痛方式。使心肺功能较差的病人能及时下床进行功能锻炼，较早的恢复，减少病人的不适，减少辅助药的使用，使麻醉更安全，更有效。