Kummell病的诊治进展

赵健博，侯 勇，司 萌

由于人口老龄化的加重以及放射影像学技术的发展，骨质疏松导致的椎体压缩骨折的诊断率逐年提升。其中一部分未经有效非手术治疗或微创治疗的患者会出现进展性的脊柱后凸，并可伴有迟发性的脊髓压迫症状。这部分患者的人数近年来呈逐年上升的趋势。Kummell于1895年首次提出Kummell病的定义, 即迟发性创伤后脊柱塌陷[1-2]。有学者认为Kummell病是椎体压缩性骨折的并发症或终末期表现, 需要更积极的手术治疗。Kummell病的主要特征是：椎体受到轻微创伤后无症状或轻微症状, 经过一段时间后出现迟发性的压缩性骨折, 出现进展性的疼痛及脊柱后凸畸形。主要发病机制包括缺血性骨坏死以及假关节形成[1,3-4]。Kummell病最为典型的影像学表现是椎体内空气裂隙征[1, 5]。磁共振对于Kummell病诊断具有重要意义。由于Kummell病病程较长且临床症状复杂，需要根据不同时期的特点采取不同的治疗措施。对于没有明显症状的患者可采用非手术治疗，但效果有限。对于进展期的患者应尽快实施手术干预。本文对Kummell病的发病机制、临床表现、影像学表现、治疗方法加以概述。

1 临床特征

Kummell病最重要的临床特征为由微小创伤导致的迟发性脊柱塌陷。Benedek根据疾病的进展情况将Kummell病分为5期[4]：1期为疾病初期，创伤后可无症状，X线片表现无明显异常；2期可出现轻微的背部疼痛，此时疼痛不影响患者行动，患者仍可正常工作和生活；3期为潜伏期，无明显临床症状，该期通常持续几个月至几年；4期出现症状的反复，表现为骨折部位的进行性疼痛；5期即终末期，由于疾病的进展，患者出现永久性损伤，表现为脊柱后凸或者脊髓神经根的压迫。Steel根据MRI的不同表现，将Kummell病分为3期[1]：1期，椎体高度压缩<20%，且没有邻近椎间盘退行性病变；2期，椎体高度压缩≥20%，合并邻近椎间盘退行性病变，此期易发生继发性骨折；3期，出现椎体后方破裂，并可出现脊髓压迫症状。虽然不同学者的分期方式不同，但均具有以下相同特征：有较小的创伤史，受伤后出现一段时间的无症状期，症状加重后出现剧烈疼痛、脊柱塌陷或者神经压迫。神经症状很少发生于疾病初期，而大多数病例椎体塌陷或椎体假关节形成仅发生于症状进展期。

关于Kummell病的性别差异存在一定的争议。部分学者认为Kummell病与骨质疏松性椎体压缩性骨折类似，好发于绝经后的女性[1, 6]。也有部分报道称Kummell病好发于男性[1]。Kummell病的骨折好发于胸腰段(T12发病率较高)[7]。一部分学者认为Kummell病和骨质疏松性椎体压缩性骨折是两种不同的疾病，具有不同的损伤机制和MRI表现。并且骨质疏松性椎体压缩性骨折很少表现出神经症状[8]。另有学者认为Kummell病是骨质疏松性椎体压缩性骨折的终末期并发症[1]。

2 发病机制

最有代表性的假说是由于骨折椎体延迟愈合或不愈合导致的骨坏死[5]。关于骨坏死的发生机制主要有两种学说。某些学者认为骨坏死是由于解剖或者机械性的血管损伤引起椎体的血供减少。Prakash等[9]指出,椎动脉的分布与缺血性坏死密切相关。邻近2个椎体的血供可以由侧支循环提供，而椎体前1/3的血供仅由末梢血管提供，这也增大了椎体前1/3发生缺血性坏死的风险。另一学说则指出：骨坏死的发生由椎体血供血管的病理性改变引起。长期饮酒、长期应用皮质类固醇类药物、血红蛋白病等是导致血管病理性改变的主要危险因素，这些危险因素会加速椎体血管的脂肪沉积，并发展为动脉粥样硬化，从而使椎体的血供情况恶化[8]。骨折造成的微小的脂肪栓塞也会加速椎体血供的恶化。

3 放射影像学特征

Kummell病最重要的放射影像学特点是椎体内空气裂隙征(IVC sign)[10]。Maldague等首先提出这一征象，该征象在肿瘤或感染中并不常见，可以通过这种征象对由于肿瘤或感染引起的病理性骨折进行鉴别[1,10]。也有相关文献报道椎体内空气裂隙征可以存在于肿瘤或感染患者，但MRI信号与Kummell病患者不同。Libicher等[11]认为椎体内空气裂隙征是椎体压缩性骨折骨坏死的特殊征象。

X线片对Kummell病的早期诊断较为困难。椎体内空气裂隙征一般表现为：塌陷的椎体内出现横向、线性或半月形的阴影。检查过程中使脊柱从屈位到伸位动态活动，可以诱导脊柱不稳定的产生(开合征)，有利于观察。CT对骨折的显示更加清晰，可准确显示骨折的部位。MRI对Kummell病的诊断具有重要意义[1]，可以较清楚地观察到椎体压缩性骨折以及椎体内的空气裂隙征(T1及T2压脂相)。MRI信号的不同取决于诊断的时间：急性期时，受累区域在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号；随着疾病的进展，骨髓水肿逐渐减轻，在T1、T2加权像表现为等信号。椎体的裂隙征在MRI上表现为T1加权像低信号，而T2加权像信号较为多样，取决于裂隙中的内容物，可随体位变化，当内容物为气体时，T2加权像表现为低信号，内容物为液体时，T2加权像表现为高信号[3-4,10]。有报道称椎体内空气裂隙征类似于股骨头缺血性坏死中的“新月征”[1]。放射性核素骨显像特异性较差，但可用于病理筛查。

4 治疗

根据Kummell病患者是否有症状、症状的严重程度及疾病的分期，可以采用非手术治疗、微创治疗或手术治疗。

4.1非手术治疗 对于无神经损伤的骨质疏松性椎体压缩性骨折，最主要的治疗方案是非手术治疗，包括卧床休息、牵引、腰围保护、镇静剂、抗骨质疏松药物及促成骨治疗[1, 3, 12]。抗骨质疏松药物一般多采用双膦酸盐、钙剂及Vit D。非手术治疗的患者约60%在3个月后出现疼痛加重[1, 13-14]。部分患者对止痛镇静药物反应不佳[14]。由于通常情况下非手术治疗效果不佳，且有疾病进展并增加迟发性神经损伤的风险，大多数外科医师建议手术干预。

4.2微创治疗 当患者非手术治疗效果不佳，出现持续性疼痛或进行性的脊柱塌陷时，一般采用椎体成形术(PVP)及后凸成形术(PKP)治疗。这两种术式均可有效治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折。PKP可以有效地纠正椎体压缩。在减轻患者疼痛方面，两种手术没有显著的差别。Huang等[14]报道，对于1期和2期Kummell病患者，经皮穿刺PVP及PKP可以有效缓解患者痛苦，恢复椎体高度，矫正后凸畸形。对于3期合并椎管狭窄甚至神经损伤的Kummell病患者，PVP和PKP效果不佳，且存在骨水泥渗漏及神经损伤风险。Liu等[15]报道约有3.2%的患者行PVP后会出现椎体的再塌陷。这与骨坏死的发生或骨水泥加剧骨坏死有关。对于发生骨坏死或假关节形成的骨折椎体，PVP以及PKP是不建议使用的。合并神经症状的Kummell病是骨水泥填充的禁忌证[15]。

在纠正脊柱后凸成角及预防骨水泥渗漏方面，PKP要优于PVP。建议术中用足量的骨水泥完全填充间隙以恢复椎体高度、矫正后凸畸形。也有报道称椎体高度恢复越多，再塌陷的发生率越高[16]。

4.3手术治疗 当患者出现顽固性疼痛、神经损伤或者进行性后凸畸形时可行手术治疗。出现迟发性神经损伤的原因包括进行性的后凸畸形、骨块向后移位以及椎体不稳定。手术方案可选取前入路、后入路或前后联合手术[2,14-16]。治疗方案的选择取决于以下几个因素：年龄，伴随疾病，骨质，是否合并神经损伤，后凸畸形的严重性以及疼痛程度。

Liu等[15]对比了前路椎体重建及后路截骨手术在治疗Kummell病时的安全性及有效性。在矫正后凸畸形方面，前路手术优于后路手术。两种手术方式对患者疼痛缓解程度、神经及运动功能的改善方面没有显著性差异。对于极高龄骨质疏松患者，前路手术安全性不高，不建议使用。后路截骨手术后发生植入物相关并发症(螺钉松动、断裂、拔出)的概率低于前路重建手术[15]。Wang等[17]认为前路重建手术时间明显更长，且相比于后路截骨手术，前路手术出血量也较大，对内脏器官的损伤较大。Yang等[18]利用改良后入路全脊柱截骨术治疗Kummell病，其优点如下：(1)手术时间明显缩短：单侧切除大部分骨折椎体及邻近椎间盘，保留对侧椎弓根及一部分椎体；(2)减少对脊髓的影响，有效避免损伤脊髓和神经；(3)保留对侧椎弓根及一部分椎体可以增加脊柱的稳定性并增加骨融合率；(4)避免前路手术的并发症。后路截骨手术并发症更少，患者下床活动更早，外科医师对这种手术方式更为熟悉。

Huang等[14]研究了骨水泥填充加短节段椎弓根螺钉内固定术治疗合并椎管狭窄的Kummell病患者的有效性及安全性。认为短节段椎弓根螺钉内固定术加用骨水泥填充及后外侧植骨融合术可以有效减少椎体不稳定及椎体节段运动。由于前方骨水泥起到了良好的支撑作用，后路螺钉承受的应力明显减小，可以减小内固定装置失败的概率。椎弓根螺钉的应用可以减少迟发性骨水泥移位的风险。

5 总结

Kummell病非手术治疗往往效果不佳，常规的卧床、支具、抗骨质疏松药物、止痛药等不能有效地改善患者骨折延迟愈合或不愈合的情况，患者会出现症状的加重、后凸畸形的进展及神经压迫症状，因此需要采取更积极的手术治疗。

对于没有神经症状的患者，目前临床上较为常用的是PKP及PVP微创手术。大部分学者认为PVP及PKP手术在减轻患者疼痛方面没有显著差异，但PKP可以有效纠正后凸并降低骨水泥渗漏的发生率。Huang 等[14]发现PKP具有手术时间短、并发症少、出血量少等优点，老年人可以更好地耐受手术。对于合并有神经症状的3期Kummell病患者，Chen等[19]采用PKP治疗，平均随访时间43.8个月，治疗效果尚可，患者有明显的疼痛缓解及后凸畸形的矫正，且骨水泥渗漏等并发症出现率较低。Zhang等[4]认为3期Kummell病不应行PKP治疗，开放手术效果较好。改良手术如PVP加短节段螺钉内固定术，骨水泥可以起到良好的支撑作用，可以有效防止内固定松动、骨水泥移位等并发症的发生。前路、后路或前后路联合手术被广泛应用于3期Kummell病的治疗。相比之下，前路手术对后凸畸形的矫正程度上更优；后路手术的手术难度较小，对内脏的损伤小，出血量少。

根据患者的年龄、是否合并其他基础疾病、是否存在神经症状、后凸畸形的严重性以及疼痛程度等条件选择合适的治疗方案，可以有效避免Kummell病患者病情进展或复发的风险。对于PKP、PVP等微创手术治疗伴有神经症状的3期Kummell病患者的疗效及安全性仍需长时间、大样本的病例随访观察。