刘铁军辨治慢性萎缩性胃炎

沈 东，邓厚波，刘铁军*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

刘铁军，二级教授，长春中医药大学博士生导师，国家级名老中医学术经验传承工作室指导教师，第四、第五、第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，吉林省名中医。刘铁军教授从事临床40余年，擅长运用经典方剂治疗各类疾病，尤擅于消化系统疾病的治疗。

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是由多种病因引起的以胃黏膜的慢性炎症和固有腺体萎缩、常伴有不同类型的胃黏膜上皮和腺体的化生为主要病理特征，以上腹部不适、上腹部饱胀、上腹部疼痛、恶心、嗳气及食欲不振等为主要临床表现的一种慢性胃部疾病[1]。慢性萎缩性胃炎与胃癌关系密切[2]，“正常胃黏膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生（中重度）→胃癌”，是目前医学界广泛认可的胃癌前发展演变模式[3]。近年来，西医CAG常运用根除幽门螺杆菌（HP）、抑酸、内镜下干预治疗等[4]，效果不尽如人意。中医药对CAG无论是延缓疾病进程、逆转胃黏膜腺体萎缩、提高患者生活质量、改善患者焦虑情绪方面均有确切疗效[5]，防止疾病进一步发展，体现“已病防变”的“治未病”思想。笔者有幸侍诊于刘铁军教授，现将其治疗慢性萎缩性胃炎经验总结如下。

1 脾胃虚损 毒损胃络

刘师认为，CAG发生以脾胃虚损为本，其常由慢性非萎缩性胃炎迁延发展而至，本身脾胃已受损；脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃虚损，运化不及，开阖功能受阻，正气不能鼓邪外出，且胃多气多血，其以通为用，以降为和，“邪之所凑，其气必虚”，由于脾胃虚弱，病邪侵入，气机升降失司，气血运行不畅，邪气聚而为毒，胃腑经邪毒侵袭，胃体失养，胃黏膜损伤。络为气血流通之通道，也是邪气侵入人体的途径[6]，《灵枢》曰：“久病者，邪气入深”，疾病日久，郁积化毒，毒损胃络发为本病。以上是疾病的发生过程，正如叶天士《临证指南医案》云：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，虚邪、贼邪之乘机窃发，其间消长不一……初病在经，久痛入络，以经主气，络主血，……凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹”。在本病漫长发展过程中，多因外感寒邪、饮食不节、情志不遂、劳倦过度、药毒伏里等多种病因诱发。外感寒邪经口鼻、腠理循肺胃之经入里，扼制胃阳，饮食不节滋生痰浊[7]；肝郁化火，可横逆犯胃[8]；劳倦尤及脾胃[9]；久服拉唑类抑酸药，药毒伏胃，伤及胃黏膜；以上诸因皆可伤及脾胃，导致气血失调，久郁成毒，损及胃络。而如《张聿青医案》所谓“邪既入络，易入难出”，故该病疗程漫长、治疗难度较大。

2 虚寒为因 滋生毒邪

刘师认为：“十人九胃病，胃病多虚寒”，基于国医大师任继学教授：正气不足，未能及时清除邪气，或邪气潜伏于正虚之所不易祛除，则致邪气留连，潜伏于人体，待时而发，待机而作的“伏邪”理论[10]的影响，结合内经所述“寒气生浊”“寒伤血”，刘师指出寒邪是CAG的最主要致病因素，也是毒邪滋生的关键；胃多气多血，寒邪侵袭则易伤及血分，日久由血入络，产生浊阴，滋而为毒，且“寒伤形”，寒邪亦能使有形之胃黏膜受损。寒邪常导致各种病理产物的产生，“寒则血凝泣”即寒邪易使得血流运行滞涩不畅，凝滞为瘀；寒克于肠胃，则“贲响腹胀，多寒则肠鸣飧泄，食不化”生为食积；“夫寒者，阴气也”其易伤阳气，“因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”阳气受损，开合失序，而生“内寒”；“寒甚久乃热”，寒居日久，郁而化热；热耗气伤阴，致使气虚、胃阴不足等；寒伤脾阳，脾运不行，则生湿浊，或成痰饮等；以上寒邪丛生之病理产物即为毒邪，其郁结于胃络，闭阻不通，终使得胃黏膜损伤，胃络萎缩、增生、异变。

3 郁贯始末 病郁相生

CAG的发生、发展、迁延不愈过程中，肝郁始终贯穿在病程始末，刘师常说“胃病多抑郁”，精神因素对慢性胃炎的产生有较大影响[11]，其中以CAG最为常见。CAG属于病程较为漫长的慢性疾病，久治不愈、症状不见好转、或因“癌前病变”环绕在患者心头等，导致情志不畅，产生郁证；而人体遇到强烈的精神刺激，超出了人体情志的控制能力，则气机郁滞，气血逆乱，导致肝脾等脏腑功能紊乱，继而变生种种病证，引起多种消化系统心身疾病的发生[12]，以上即是张景岳论述的“因病致郁，因郁致病”的理论，同时，郁可凝滞气血，与上述毒邪相合，导致CAG的进展加重，形成病郁相生的恶性循环。

4 温阳通络 肝胃同调

因CAG的产生以脾胃虚损为本，虚寒为因，郁贯始末，滋生毒邪，毒损胃络所致，刘师治疗该病，提出“温阳通络，肝胃同调”为治则，常用当归四逆汤、黄芪建中汤等方剂加味治疗，起温中补虚，散寒通络之效，从发病根源治疗，疏通遭毒邪损伤的胃络，标本兼治；而因郁贯始末，基于叶氏“肝为起病之源,胃为传病之所”“凡醒胃必先制肝”理论，常加入柴胡疏肝散、逍遥散等方剂以疏肝解郁，肝胃同调；刘老善用“下法”治疗肝病与脾胃病[13-14]，认为下法具有“日进新谷，日生新毒，燥屎得去，气血得复”的特点，并提出“下法”不应拘泥于有下下之症方可下之，具有攻下腑实，祛邪外出，通脏腑之气，调节一身气机的功能[15]。而因寒伤生毒邪，致使其证候相关因素涉及到血瘀、食积、虚寒、热毒、气虚、胃阴不足、湿浊等方面。治疗时常血瘀合于血府逐瘀汤，食积合于保和丸，热毒为主以清胃散，气虚合以补中益气汤，胃阴不足合以新加汤，湿浊合以平胃散等，临床治疗，以方证为主导，切不可墨守成规，纸上谈兵。

5 典型医案 治疗初探

王某，女，42岁，职员，2017年4月24日初诊，慢性非萎缩性胃炎病史8年，因“间断性腹部胀满1年，加重5 d”于我院就诊。患者自述1年前无明显诱因出现腹部胀满症状，未引起重视，1年内反复发作，期间自服奥美拉唑肠溶胶囊（具体用量不详）可缓解，5 d前，无明显诱因上诉症状加重，刻下症：间断性腹部胀满伴疼痛，腹部及胃脘部怕凉，打嗝，因情绪波动而甚，晨起胃脘部不适，平素畏寒，头晕，身重乏力，手脚凉，膝盖疼痛，怕凉，纳呆，眠可，小便略黄，尿频尿急，大便不成形，日2次，质黏，肛门瘙痒灼热，偶有肛门下坠胀满感，带下色白，如清涕状。舌淡苔白，脉滑。查肠镜示：慢性结肠炎；胃镜示：慢性萎缩性胃炎，病理提示：慢性萎缩性胃炎，轻度异型增生，轻度肠上皮化生。中医诊断：痞满（脾胃虚寒证）；西医诊断：慢性萎缩性胃炎，慢性结肠炎。方用当归四逆汤合完带汤加味。处方：桂枝15 g，细辛6 g，通草15 g，炙甘草15 g，白芍20 g，大枣15 g，麻黄5 g，白术20 g，苍术20 g，陈皮20 g，党参10 g，车前子20 g，柴胡15 g，山药30 g，荆芥炭20 g，大黄3 g，上药7剂水煎服。2017年5月10日2诊，患者诸症较前皆缓解，舌脉同前，予上方7剂继服。2017年5月24日3诊，患者腹胀减轻，偶腹部怕凉，矢气多，偶有腹痛，大便成形，日2～3次，质黏，白带基本消失，余症同前，舌淡苔白，脉滑，予上方加黄连5 g，苦参10 g，秦皮10 g，再投10剂。2017年6月11日4诊，患者偶有腹胀，矢气仍在，手足稍凉，肛门瘙痒灼热消失，仍有乏力、肛门下坠胀满感，大便成形，日1次，减黄连、苦参、秦皮，加黄芪50 g，升麻9 g，继投10剂。2017年6月30日5诊，腹胀基本消失，手足温暖，肛门下坠感、乏力轻微，舌脉同前，继服上方15剂。2017年7月25日6诊，诸症消失，嘱患者两周后复查胃镜。2017年8月4日复诊，未见任何不适症状，胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。

按：该患为中年女性，既往有胃炎病史，胃体素虚，继而自服奥美拉唑肠溶胶囊1年已成药毒，药毒抑制胃酸分泌，使得胃黏膜受损，久病生湿浊之邪，兼之寒凝血络，导致CAG的形成，治疗过程中，以当归四逆汤温中补虚，散寒通络，以完带汤燥湿止带，调和肝脾，体现温阳通络，肝胃同治的原则，佐以大黄使邪有出处，对于逆转CAG胃黏膜改变，效果明显。

6 宗经辨治 古方今用

基于《内经》“寒气生浊”、叶天士“久病入络”、任继学“伏邪”理论，刘铁军教授提出慢性萎缩性胃炎以脾胃虚损为本，虚寒为因，郁贯始末，而滋生毒邪，毒损胃络所致的疾病形成理论，并提出“温阳通络，肝胃同调”的治疗思想，为CAG的治疗提供新的治疗理念，刘师以经典方剂、经典对药合用治疗疾病的思想更是值得吾辈学习，宗经典之理辨证，倡古方今用以处方，是而遣方用药，理法具存，疗效显著。