刘铁军运用“下法”治疗脾胃病

李 婷，王雪娇

（1.长春中医药大学附属医院，长春 130021；2.长春中医药大学，长春 130117）

刘铁军教授从事中医内科临床、教学、科研40余载，国家级名老中医，全国第四批、第五批、第六批名老中医药专家学术经验继承工作室指导老师。创建了以“下法”为主的治疗肝脾胃病的学术思想，尤其在脾胃病的临床应用中，屡验奇效，体现了“六腑以通为用”的治疗理念，现将刘铁军教授应用“下法”治疗脾胃病的经验总结如下：

在脾胃病的论治中，中医药有其独特的治疗优势，价格低廉，疗效显著，通过中医的辨证论治，准确病性、病位和病机，从根本上调节人体的阴阳失衡，脾胃互为阴阳、互为表里，脾主升清，胃主降浊，脾胃为气血生化之源，后天之本，调理脾胃可以调养五脏，对于脾胃病的治疗，刘铁军教授本着“六腑以通为用”的治疗原则，“脾胃同治”的理论，提出“从腑气不降状态论治脾胃病”[1]，运用“下法”治疗脾胃病均取得较满意的临床疗效。但不能将“下法”简单的理解为泻下通便，通腑泄浊，需根据患者的舌苔脉象，寒热虚实综合配伍及调整用药的剂量，达到满意的治疗效果。

1 大黄在“下法”中的作用

大黄在中药中属于泻下药物，具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经，利湿退黄的作用，是下法应用之首药[2]。刘铁军教授在治疗脾胃病中应用大黄，主要取其走而不守，泻下通便，通腑泄浊的药效[3]，现代药物证实下法能够改善胃部血流量[4]，增强胃肠蠕动功能，胆道运动功能，促进机体新陈代谢，改善胃肠血液循环[5]，脾胃病的形成过程中，主要是“胃的升清，脾的降浊”出现异常所致“清气不升，浊气不降”而形成脘腹胀满、疼痛，故采用泻下通便，通腑气的方法达到“六腑以通为顺”的目的。通常应用大黄，可以消除这种“痞、闷、胀、满”的症状，但无此症状者，亦可应用少量大黄，达到清除肠道毒素，促进人体正气的恢复，恢复肠道的正常功能，同时，大黄在脾胃病治疗中的作用，要根据患者的舌脉，寒热虚实辨病辨性，在运用下法的同时或症状缓解前、后给予益气、清热、养阴及润燥等治疗方法，体现中医整体观念，辨证论治的治疗理念。这是刘铁军老师运用下法的治疗思想，不单单局限于阳明腑实证的患者，对于有湿、有虚、有瘀的患者在辨证的基础上亦少量应用，调节全身气血。

2 实证急攻通腑气

脾胃病的实证多属于阳明腑实证，主要表现为：里热炽盛，蒸腾向外，故见身热；邪热迫津液外泄，故见汗出；阳明腑实邪热独盛，故不恶寒、反恶热，这是其主要的辨证要点。承气汤类方是治疗阳明腑实证的主要方剂，是以泻下通腑为主，刘铁军教授认为疾病的发生为邪毒客气，实邪压制正气，正不抵邪，故发为疾病，所以攻邪是治疗实证的最好办法[6]，正如《瘟疫论》曰“逐邪为扶正之本”。其下法不是单纯简单的为了通便，而是祛除病邪，有去菀陈莝、推陈致新，改善机体的内环境，有利于胃肠正常功能的恢复，使腑气通则不痛。

3 虚证补体可并用

大黄味寒，故素体阳气不足，表现为畏寒肢冷，体倦乏力，喜热饮，舌淡苔白，脉沉缓无力或数而无力者，理应禁用。但是在临床中，刘铁军教授不拘于此，通过系统的辨证论治，少量的大黄应用，点到为止，亦取得较好的治疗效果。脾胃病日久郁热伤阴，胃失濡养，可出现胃部隐隐作痛，阴津耗伤，口干咽燥，肠道失润故而大便干结，脉象细数为阴虚内热之证，针对此类患者，运用少量大黄使祛邪而不伤正，邪热清除则津液自保，犹如釜底抽薪，再给予一贯煎以和胃养阴，辅佐少量益气之品，迅速恢复阴阳平和，犹如内经所说“阴平阳秘，精神乃治”，补虚的同时注重排出毒物，增强人体正气，提高祛除疾病的能力。

4 虚实夹杂攻补兼施

扶正而不留邪，祛邪而不伤正，以通为用，以通为补，亦通亦补，从而达到正气恢复，邪去正安的目的[7]，临床中，纯虚证体质者见之较少，虚久则气血运行不足，虚则生瘀，瘀而化热，对于此类患者刘铁军教授认为，少量应用大黄，是有点睛的作用，能够帮助清除肠道毒素，促进人体正气的恢复。现代人以食积和嗜食肥甘厚味为主，因肌体正气不足，不能驱逐抗邪，生湿化热，助湿生痰，日久成瘀，蕴结于脾胃，阻滞脾胃气机升降，疾病缠绵难愈，由急性逐渐转化为慢性，故出现虚实夹杂，刘铁军教授针对此类患者给予少量大黄以祛邪，辅助健脾益气之品，同时根据辨证要点，对于食积患者较轻者加用保和丸，日久生湿助热，郁结胃肠予枳实导滞丸，胃气不足痰阻中焦给予旋覆代赭汤，从而辅助正气，去除毒邪，攻补兼施。

5 大黄与从心论治

刘铁军教授经常说的一句话就是“治病先治心”，久病必“郁”。近年来，脾胃病心身疾病已经成为研究的热点[8]，经门诊统计，约1/3就诊患者有心身疾病[9]。明代医家张景岳在《景岳全书·郁证》中曾率先提出“因病致郁”和“因郁致病”[10]，对于现代人来说，衣食无忧，已较少存在缺衣少食，以过食酒毒、肥甘厚味之人导致食积生火、湿热蕴结较多，或因社会、生活精神压力较大导致气机郁滞为主，胃络通心，胃之大络，名曰虚里，心火亢盛、胃火上炎、气机郁滞的脾胃病更应从心论治，心理行为治疗和心身综合治疗均很重要[11]，情志失调能够导致气机方面的病变[12]，气机郁滞，脏腑功能紊乱，可导致多种心身疾病的发生[13]，少量的大黄应用，可促进胃肠蠕动，大便通畅，有缓急止痛的功效，同时腑气得通，身清气爽，气机舒畅，气血调达，利于脾胃病的恢复。

6 大黄的未病先防

未病先防理论早在《黄帝内经》中即已提出，对于大黄的应用，多数会想到“三承气汤”里大黄的作用，刘铁军教授在治疗脾胃病中对于大黄的应用不仅仅局限在阳明腑实证的患者，对于大便通畅，无腹部胀满的患者亦应用少量大黄3 g，此时大黄不再是简单的泻下通便，更为重要的是祛除体内病理产物的蓄积[14]，使胃能降浊，脾能升清，升降协调，气机通畅，情志调达，百病不生，可见，气机的调畅在治疗脾胃病中有着极其重要的意义[15]，能够影响人体对营养物质的吸收[16]，能够预防脾胃病中未出现的症状，同时防止已经出现的症状进一步加重，有未病先防和已病防变的作用[17]，保持人体的阴阳平和，百病不生。

7 大黄在脾胃病中的应用规律

依据中医传承辅助平台，录入500例脾胃病治疗方法，总结刘铁军教授在治疗脾胃病中大黄的应用规律，数据统计分析得出，大黄出现频次较高，出现432例，常用配伍瓜蒌-大黄，瓜蒌-枳实-厚朴-大黄，瓜蒌-枳实-厚朴-大黄-芒硝，出现频次超过半数，大黄常与瓜蒌、枳实、厚朴配伍，枳实，性微寒，味苦、辛、酸，归脾经、胃经，厚朴，味苦、辛、温，归脾、胃经，瓜蒌，味甘、微苦，寒，归肺、胃、大肠经。其中，全瓜蒌配大黄，有清热化痰，泻下排毒的作用[18]，两两药物组成能够上开肺气，下通腑气，达到“六腑传化物而不藏”“六腑以通为用”的目的。对于500例脾胃病患者，依据中医传承辅助平台分析大黄出现的频率、用量及应用，客观的得出规律，对于500例病例，应用大黄3 g的280例，大黄5 g的102例，大黄10 g的32例，大黄＞10 g的18例，从中我们可以客观准确的发现，刘铁军教授在治疗脾胃病中善用大黄，喜用大黄，提出中医“下法”在治疗脾胃病中的重要作用。

按：刘铁军老师运用下法的治疗思想，不单单局限于阳明腑实证的患者，这只是狭义的下法，广义的下法其实包括很多，对于有湿、有虚、有瘀的患者在辨证的基础上亦少量应用，调节全身气血，如通下泄热、消积导滞、疏肝理气、疏肝利胆，活血化瘀等等，均应属于下法之列[19]，在用下法的同时，给予健脾、益气、滋阴、化痰、祛瘀等多种辨证调护，尚可取得满意的疗效。刘铁军教授将“下法”更广泛的应用于临床治疗脾胃病，贯穿整个治疗过程，不是一味攻下而不识权变[20]，运用量的不同，促进人体脾胃之气的恢复，扩大了下法的治疗范围，在此过程中，强调中医中药的整体观念和辨证论治原则。