改善愈合微环境是中西医创面治疗的共同思路

姜玉峰，付小兵

1 现代医学对创面治疗的阐述

1.1 创面愈合的病理生理过程 体表组织遭受创伤后, 局部血管收缩、血液和细胞渗出以及血管活性因子激活等诱发凝血过程[1]。这些生物活性物质可进一步诱导炎症细胞和成纤维细胞向创面迁移，进入炎症反应期。炎症反应期为伤后即刻～48h。遭受创伤的体表组织可能会出现水肿、变性、坏死、溶解等。生长因子的调控和其结果是炎症反应期的本质和核心。通过趋化中性粒细胞、巨噬细胞等向创面聚集，一方面释放多种蛋白水解酶，以溶解消化坏死组织，同时这些炎性细胞本身又释放出新的生长因子，进一步调控创面炎症反应过程，这一阶段的变化为后期的修复打下基础[1]。约在伤后第3天，随着炎症反应的消退和组织修复细胞的逐渐增殖，创面出现以肉芽组织增生和表皮细胞增殖移行为主的病理生理过程。之后仍需进行一定时间的局部组织改构和重建，才能使原有结构和功能尽可能恢复，主要是肉芽组织向正常结缔组织的转变。瘢痕的形成是软组织创伤修复最终结局之一。对创面缺损少、对合整齐、无感染的创面(如清洁的手术切口)，伤后2～3周即可完成修复(愈合)，对缺损大、对合不整齐或伴有感染的创面，常需要4～5周才能形成瘢痕。在此过程中，多种细胞成分(主要是巨噬细胞)、生长因子及神经、免疫系统可通过调节结缔组织的合成与降解，使胶原反复溶解、沉积和更新，瘢痕逐渐消失，最终达到组织改建的目的[1-2]。

1.2 创面治疗的现代医学方法

1.2.1 物理治疗 长久以来，人们用到了一切可以采用的物理技术来缩短创面愈合时间，促进或加速慢性难愈合创面的修复，包括声(超声)、光(激光)、电(脉冲)、氧(低氧和高氧)、磁(场)等。其中氧是决定胶原的合成与成熟、上皮化、伤口挛缩等修复结局的重要因素。低氧和高氧对创面修复和组织再生都有影响，低氧刺激能显著诱导表皮细胞[3]，对于糖尿病足等下肢动脉相关性疾病，高压氧的治疗应用更为广泛[4]。低能量的激光通过热效应促进新陈代谢，增加局部血流量，促进毛细血管形成和一系列的光生物刺激和光调节作用，从而加速创面愈合[5]。高能窄谱红光通过物理学方法滤去其他光线，利用光子的光化学效应、光电磁效应、光压强效应、光刺激效应、光热效应等一系列综合效应所带来细胞的酶促反应，促进物质代谢，使细胞活性加强，同时极大地提高组织细胞的有氧呼吸作用，促进上皮细胞、成纤维细胞的再生与损伤毛细血管的修复，从而提高受创组织(包括骨骼、肌肉、神经、上皮等各种组织)的康复和创面的愈合[6]。外源性电刺激可以增加创面组织毛细血管密度及灌注，提高局部氧分压,促进血管形成并增强表皮细胞的迁移活动。其作用机制主要是磁场非热生物效应。此外，磁场所产生的电磁效应可以通过丰富的神经网络传导于靶组织，该处离子由于电磁效应影响，其活动度增加，进而导致细胞内外离子的交换速度加快，其结果是细胞的代谢活动加强，包括巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞的生物活性提高，在抗感染过程中发挥更积极的作用[7]。稳恒磁场具有减少创面愈合时间、促进内皮细胞增殖、改善血流动力学特性的作用[8]。紫外线短波可以促进血液循环和炎症物质的吸收，同时还可以增强吞噬细胞功能，且作用部位深，对创面炎症的控制有很好的疗效[9]。负压创面治疗通过增加创面内的氧张力，减少细菌数目，加速肉芽组织的形成，减轻微循环障碍，改善血供，预防创面的应切力，能明显加速愈合速度，已经被很多研究证实[10]。

1.2.2 化学和生物治疗 化学治疗常通过生物酶类促进和加速组织坏死，进而加速创面愈合，即“酶学清创”，常用的生物酶类包括蛋白酶、胶原酶、纤溶酶等。另一种方法是采用外用生长因子促进创面愈合。如前所述，创面愈合的全过程实质上是由许多细胞因子参与和调控。生长因子不仅直接参与创面的炎症反应，而且还影响组织修复细胞周期的转变等一系列生物学过程。目前临床上常用的生长因子有外源性应用血小板源性生长因子、成纤维细胞生长因子以及表皮细胞生长因子等。生长因子的转基因疗法对创面愈合的治疗作用近年来受到人们的重视，包括采用基因枪技术、脂质体技术等将基因等转导入烧伤创面，从而达到促修复的目的。其他还包括干细胞和蛆虫治疗等技术，已在临床中取得一定的效果，但是因为伦理和技术原因，还有待进一步验证[1-2]。

1.2.3 新型敷料促进创面愈合 新型敷料是指相对于传统纱布(干性敷料，也叫惰性敷料)而言，具有保湿与促修复作用的生物活性敷料(包括藻酸盐类敷料、水胶体敷料以及水凝胶敷料等)，使创面保持一个微湿的环境，以利于坏死组织溶解。这类敷料有利于促进和加速多种与组织修复和再生有关的生长因子蛋白或多肽的释放；能够显著加速肉芽组织的形成；有助于减轻伤口疼痛；在更换敷料时不会对新生的肉芽组织或上皮组织产生破坏作用；可以减轻医师与护理工作人员的劳动和方便生活等[11]。

2 中医创面治疗理论

2.1 疮疡(创面)病机及治则 中医对“疮疡”类疾病治疗经验有五千年的历史，对病理机制方面的描述有 “腐去肌生”、“煨脓长肉”、“肌平皮长”等,又根据这些创面愈合的规律，提出了“提脓祛腐、煨脓长肉、养血生肌、祛瘀消瘢”“消托补”等相应的内外治则, 长期以来指导着中医创面治疗的临床工作[12-13]。中医外科不仅需要辨脓的有无, 更要通过观察脓液的形、色、质、气味来推断全身整体机能和创面局部状况，以此为依据制定治疗措施及判断预后。中医还把“脓液”看作气血化生的产物, “脓液”在创面愈合的不同阶段被赋予不同的内涵，在相对清洁的肉芽生长期创面，此时的脓液(渗出物)是创面肉芽组织代谢的产物, 除了含有交换和吸收后的代谢废物，还含有一定量的白细胞、蛋白质、氨基酸及多种生长因子等,可以为创面愈合提供一定营养支持，为创面愈合提供良好的环境[12-13]。

疮疡病程演变经历初起、脓成、溃后三个阶段，“消、托、补”三法是中医整体观、系统观在创面治疗法则的具体体现。创面治疗虽然局限于局部，但应先考虑全身病机变化。 “消、托、补”是中医外科治疗疮疡的主要法则。“消”指用特定的药物, 使脓未成或脓成为疮疡吸收消散, 临床常用于疖肿、丹毒，是治疗疮疡最理想的方法。“托”是指“托里透脓”，根据病情虚实情况可分为透托法和补托法两类。透托法用于肿疡已成，毒盛正气不虚，肿疡尚未溃破或溃破后脓出不畅，多用于实证；补托法又分为益气托毒法和温阳托毒法。“补”是指采用补虚扶正的药物, 消除各种虚象,使得体内气血充足,常用于疮疡溃后虚证或经久不愈的慢性溃疡。“消、托、补”这三种方法，各有其阶段性而又相互联系，需根据病情的发展和变化相互结合使用,分别采用消中有托、托中有消、补中有托、补中有清、消补兼施等具体方法,才能取得比较满意的效果[13]。

2.2 疮疡外治法 《医学源流论》中提到“外科之法，最重外治”。煨脓生肌是指在创面愈合过程中，运用外敷中草药油膏(散) 经皮肤和创面对药物的吸收，促进局部气血通畅，增强其防御能力，使创面脓液渗出增多，载毒外出，达到创面生长的目的。同理， “箍围疗法”“溻渍疗法”等均是使药物作用于肌体后，有效成分经局部吸收，起到清热消肿、散瘀定痛、温经化痰等治疗效应[13]。

3 改善愈合微环境，促进创面愈合

1962年英国动物学家Winter发现湿性环境明显促进创面愈合，成为现代创面愈合理论的基本指导思想和原则。《外科启玄》中提出的煨脓生肌法重点是“煨脓”,包括:(1)提脓、祛腐、拔毒，增加局部脓液的渗出，加快创面坏死组织的脱落与分解；(2)煨出的脓液可化生为气血津液，有助于肌肤的生长。现代医学中把炎症反应阶段作为创伤愈合过程中必然经历且独立存在的阶段，创面发生至愈合离不开炎症反应的参与，是否愈合与炎症反应的发生及强度密切相关，两者之间的描述和理解是一致的。从本质上讲，“湿性愈合”与“煨脓生肌”理论均强调创面的生长需要适当的湿性环境，均认为通过调整创面愈合微环境，可以促进创面损伤组织修复和再生，促进愈合。大量的研究证实现代西医和中医均是通过调控炎性介质和细胞因子合成和分泌, 调控炎性和修复细胞增殖和趋化, 调控创面肉芽生长, 改善创面血供和微循环, 调控胶原等修复基质合成及代谢, 改善创面营养等措施，整体改善创面愈合微环境，进而促进创面愈合[14-21]。创面治疗的中西医结合基本思路就是基于改善创面愈合微环境这一基本原则，根据中西医创面愈合基本理论，在创面愈合不同阶段，将中西医技术加以组合，充分发挥各自的优势，进而达到最佳的治疗创面的效果。组织再生材料近年来在创面治疗中得到了广泛应用，新型敷料以及智能敷料的发展就是明显的例证。创面修复、组织再生都受到创面微环境的影响。如何将新型材料与创面治疗中药相结合，进而对中药剂型(膏剂、散剂)加以改进，从而更加有效地发挥其多靶点、多环节、多层次的综合调控作用，可能是未来中医药创面治疗加速发展的一条捷径[22]。