年轻女性鼻咽癌患者生育忧虑的研究进展

代粲，覃惠英

(1.中山大学护理学院，广州 510080;2.中山大学肿瘤防治中心，广州 510060)

鼻咽癌是我国华南地区头颈部最常见的恶性肿瘤之一，早期治愈率达90%以上，5年生存率可达80%[1]。年轻女性鼻咽癌患者多在育龄期被诊断，局部放射治疗和化疗等治疗方式在提高其生存率的同时也威胁着她们未来的生育能力[2]。治疗期间产生的生育忧虑往往比癌症本身带来的压力更大，影响患者的治疗决策和社会心理健康[3]。本文对癌症后生育忧虑的概念及特点、鼻咽癌的治疗及其对女性生殖功能与妊娠的影响、年轻女性鼻咽癌患者生育忧虑的评估和相关影响因素综述如下。

一、癌症后生育忧虑的概念及特点

Wenzel等[4]学者在2005年首先提出生育忧虑这一概念，并将其应用于妇科肿瘤和淋巴瘤等女性癌症幸存者。其生育忧虑主要侧重于患者对生殖能力方面的担忧，评估内容主要涉及其妇科症状、生活质量、情绪和身体健康。随着研究的深入，研究者发现年轻癌症患者还关心她们的孩子是否具有较大的患癌危险性，以及如果不能生育，有哪些替代办法可以使她们获得基因相关的后代等，研究对象也从妇科肿瘤逐渐扩展到非妇科肿瘤患者[5]。随后Gorman等[6]在应用过程中优化了癌症后生育忧虑这一概念的内涵，增加了配偶和子女方面的相关担忧，指个体对生殖能力、自身健康、子女健康及子女照护等方面的忧虑。

癌症后生育忧虑在一定程度上评估了年轻女性癌症患者的心理、社会和身体健康相关的忧虑[6]。包括长期的困扰、恐惧和焦虑；对约会、隐私泄露以及与交往同伴有关的担忧；对不育和难以确定的生育能力的困扰；对怀孕安全性的担忧以及对未来孩子癌症遗传风险的担忧。年轻女性癌症患者的生育忧虑越严重，可能由于心理或生理因素，往往其性功能与性满意度也越低，并且这种影响可能在癌症治疗后的5～10年仍然持续存在[7]。

二、鼻咽癌的治疗及其对女性生殖功能与妊娠的影响

根据肿瘤分期的不同，鼻咽癌的治疗类型包括手术、放射疗法、化学疗法或上述方式的组合。因鼻咽癌的解剖学位置以及其对放射线的敏感性，放射治疗成为目前主要的治疗方式[2]。鼻咽癌放射治疗的区域通常只包括位于头部中央的鼻咽部，而垂体和甲状腺是位于鼻咽癌放射野内最重要的两大内分泌腺体[8]。放射导致下丘脑、腺垂体的损害可诱发多种内分泌疾病，其中促性腺激素、促肾上腺皮质激素及甲状腺刺激素的缺乏等可直接损伤女性的生殖能力[9]。对于病理分化程度较高及病程较晚的患者调强放疗和放化疗联合治疗模式成为其不可缺少的治疗方式[9]。放化疗联合治疗模式包括同步放化疗和新辅助化疗(又称诱导化疗)。大多数情况下，顺铂是其首选的化疗药物[10]。研究显示，在化学治疗药物中，铂类药物可能会增加不育的可能性[11]。此外，化疗药物主要针对快速增殖的细胞，而卵泡细胞和肿瘤细胞均属于快速增殖细胞，因此卵泡细胞的损伤不可避免[9]。并不是所有的癌症治疗都会导致生育能力的丧失，然而，大多数治疗都会直接影响性功能的生理和心理方面，癌症治疗也与恐惧、焦虑和抑郁有关，可以进一步降低性欲、性功能和性生活频率[12]。可见，放、化疗等治疗方式在鼻咽癌治疗期间对于女性生殖和生育的影响长期而持续。

妊娠合并鼻咽癌的患者更易出现误诊及漏诊，影响患者的生存。有文献对8例妊娠/哺乳期鼻咽癌患者的诊治分析表明其主要原因是由于妊娠或哺乳而忽视了鼻咽癌症状，延误了病情，部分患者已有远处转移才到医院诊治[13]。这与国外一项回顾性分析[14]结果相似，妊娠本身并不会直接影响鼻咽癌患者的生存结局，但妊娠可能会导致症状被忽视而延误诊断和治疗。一项关于39例处于放射治疗中以及放射治疗结束后妇女的调查发现，妊娠对鼻咽癌患者产生影响主要集中在放射治疗过程中以及放射治疗结束后的2年内，因此，育龄期的鼻咽癌患者被建议应在放射治疗结束后的2年以后再生育[15]。

三、年轻女性鼻咽癌患者诊疗相关的生育忧虑现状

受早期诊断、治疗及一些内部因素的影响，女性鼻咽癌患者较男性有更好的预后[16]。随着生存率的提高，生育率成为许多年轻癌症患者重要的生活质量问题[17]，女性癌症患者相比男性更担心自己的生殖能力受损以及自己的孩子患癌症的可能性[18]。国外研究调查显示，57%～90%的癌症患者在治疗期间存在生育忧虑，年轻女性癌症患者的生殖压力水平大于男性，对她们的诊断和治疗产生更大的社会心理困扰[19-21]。鼻咽癌患者接受放疗后建议应良好避孕至少2～3年，妊娠鼻咽癌患者应中止妊娠，停止哺乳，在这个期间应集中精力，积极治疗疾病[22]。部分尚未生育或已育患者在治疗期间有希望恢复生育的愿望，其接受放化疗后能否妊娠及治疗期间面临的生育问题越来越值得重视[15]。

四、鼻咽癌患者生育忧虑的评估和相关影响因素

(一)生育忧虑的评估

癌症后生育忧虑量表(RCACS)是目前评估癌症患者生育忧虑水平的主要量表。该量表由Gorman等[6]编制，量表分为18个条目，包括生育能力、配偶知情、子女健康、自身健康、疾病接受度和备孕6个维度，采用Liken 5级计分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～5分，得分越高表示患者生育忧虑程度越高，各条目平均分大于4分、3～4分、小于3分分别代表癌症患者生育忧虑程度的高、中、低水平。

该量表最初实施应用于年龄为18～35岁的女性癌症幸存者，包括乳腺癌、血液系统癌症、甲状腺癌、脑和软组织癌等19种不同的癌症中，具有良好的信效度。乔婷婷等[21]在2016年将此量表汉化翻译成中文版并将其应用到我国18～40岁女性妇科肿瘤、甲状腺癌、大肠癌和乳腺癌等人群中，量表总Cronbach’s α系数为0.792，各维度Cronbach’s α系数为0.720～0.864。RCACS量表通俗易懂，将生育忧虑概括为涉及生育能力和亲子关系等多方面的生育忧虑，使研究人员和临床医护工作者意识到生育忧虑的广泛存在，方便其更好地识别和处理女性癌症患者的生育忧虑[6]。

(二)鼻咽癌患者生育忧虑的相关影响因素

1. 一般人口学资料：调查一般人口学资料对年轻女性鼻咽癌患者生育忧虑的影响有助于筛选和识别干预对象。国外相关研究显示，经济水平、婚育状况、种族、子女数目是年轻女性癌症患者生育忧虑的影响因素[23-24]。一项定性研究显示在诊断时已经有孩子和/或没有计划在将来生孩子的人也对潜在的不孕影响感到困扰，这可能是因为生育与其本身的自我概念有关[25]。此外，月经周期也是女性癌症患者生育忧虑的一项重要影响因素，患者表示因治疗导致的闭经会带来生育方面的忧虑[26]。国内关于年轻女性癌症患者生育忧虑的研究尚处于起步阶段，乔婷婷等[21]和李霞等[27]学者的研究调查显示一般资料中个体的文化程度和子女数对其生育忧虑有影响，文化程度越高的女性癌症患者其生育忧虑水平越高，没有子嗣的患者患病后的生育问题是她们最为担忧的。

2.疾病相关因素：治疗方式和疾病的诊断时间与癌症患者生育忧虑有关。在育龄期被诊断为鼻咽癌的患者常常接受手术、化疗或放射治疗，生殖器官和性器官往往直接或间接受到癌症治疗的影响，有可能对性功能和生育能力以及心理产生负面影响[4]。经常接受化疗的女性常常出现生育问题和性功能障碍，年轻女性的化疗引起的卵巢功能衰竭、较低的生活质量、性功能减退以及与生育有关的心理困扰和不育有关[28]。这些疾病相关因素通过影响年轻女性鼻咽癌患者的生育计划和生育决策影响她们的生育忧虑。

3.信息需求：之前的研究表明，许多癌症患者在诊断时对未来的生育能力感兴趣[29]。尽管讨论治疗对生育带来的影响是一个敏感的话题，但有证据表明，患有癌症的年轻女性需要关于生育的相关信息[30]。研究显示，66.7%的成年女性癌症患者主要的信息需求是生育相关的信息，年轻和无子女的患者以及有生育计划患者的生育能力信息需求较高[31]。这可能主要与她们处于育龄期且还没有开始组建家庭，有一定的生育愿望有关。美国临床肿瘤学会(ASCO)指南推荐，临床工作者应和处在生育年龄阶段的癌症患者商讨他们的治疗方案可能的临床益处和危害[32]。这提示信息需求能通过影响鼻咽癌患者治疗决策和疾病预后的看法影响患者的生育忧虑。

4.生育意愿：生育意愿的不满足会影响鼻咽癌患者的心理健康状况进而加重其治疗期间的生育忧虑。德国的一项调查表明74%的癌症患者在诊断时希望有孩子，无子女患者对于孩子的渴望程度在治疗前增加，而已经有子女的患者则会降低[33]。癌症患者治疗3～7年后的纵向调查显示大多数年龄小、诊断时无子女的癌症患者在接受治疗后仍然需要子女，大量没有生育意愿的患者可能在治疗几年后改变想要孩子的想法[34]。这提示患者对未来怀孕的计划可能会改变，临床医护人员需要动态评估其生育意愿，特别对于诊断时是年轻和无子女的患者。

综上所述，生育忧虑是年轻女性鼻咽癌患者治疗期间容易被医护人员所忽视的重要内容，开展关于其接受放化疗后能否妊娠及治疗期间面临的生育忧虑和影响因素的研究是有必要的，特别是在中国文化背景和二胎政策影响下的生育忧虑相关影响因素还有待进一步研究。基于目前辅助生殖技术的发展，医护人员应尽可能地将癌症治疗导致不孕症风险的信息纳入鼻咽癌患者的咨询中，在治疗期间持续给予相应的支持与积极干预。