经阴道经闭孔无张力尿道中段吊带术治疗压力性尿失禁失败5例临床分析

赵菊芬，杨柳风，霍竹惠，李茜，段丽娅，谢秉权，刘娅，赵娜，黄菊清，田清清

(1.解放军第九二六医院妇产科，开远 661600；2. 云南弥勒市中医医院妇科，弥勒 652399)

压力性尿失禁(SUI)为女性常见疾病，指的是在咳嗽、大笑、改变体位、跑跳、运动等过程中，腹部压力增加时，不自主的尿液自尿道外口漏出的现象[1]。在女性人群中有23%～45%存在不同程度的尿失禁，症状明显的患者占7%，其中约50%为SUI，严重影响中老年女性的生活质量和身体健康[2]。电刺激、盆底肌训练、生活方式调节以及生物反馈等是治疗SUI常见的保守方法，对于保守治疗无效或中重度SUI的患者，手术治疗是最有效的方式[3]。无张力尿道中段悬吊术(TVT)为国际尿控协会推荐治疗SUI的金标准，但在吊带穿刺过程中存在膀胱、血管、神经损伤等并发症，改良的经阴道经闭孔无张力尿道中段吊带术(TVT-A)是对TVT手术的改良，是当前治疗SUI的常见方法，但随着TVT-A手术的应用，其失败和复发病例问题也日益突出[4]。本研究就解放军第九二六医院、弥勒市中医医院收治的5例TVT-A手术失败的SUI患者，对失败的原因和治疗方法进行分析，旨在为临床提供参考，现报道如下。

一、资料与方法

1. 一般资料：收集解放军第九二六医院、弥勒市中医医院2013年3月至2015年3月收治的88例SUI患者，均行TVT-A治疗，其中有5例治疗失败，将这5例患者纳入研究对象，回顾性分析患者的临床资料，5例患者年龄33～53岁，平均年龄44.7岁，体重51～73 kg，平均体重62.83kg，且均为绝经前患者。

治疗失败的判断标准：尿失禁手术后失败与复发目前尚无统一的定义，参照之前文献[4]标准定义为：术后24 h取出尿管后至术后6个月内，症状再次出现，程度同术前，压力试验阳性。

5例SUI患者行TVT-A手术治疗后均失败，均在术后初期发现。其中病例1、病例2和病例3于术后24 h取出尿管后，常规行压力试验和观察症状时，发现尿失禁症状与术前相比无改变，压力试验仍阳性。病例4术后24 h取出尿管后，尿失禁症状较术前有所缓解，但未完全消失，压力试验可疑阳性；嘱患者出院后持续Kegel锻炼3月并观察病情变化，24 d后患者复诊，症状渐重；嘱患者行Kegel锻炼3月后复诊，3月后症状持续存在如术前，压力试验阳性。病例5术后24 h取出尿管后症状完全消失，压力试验结果为阴性，但术后10 d时症状再次出现，嘱患者行Kegel锻炼3月后复诊，3月后症状持续存在如术前，压力试验阳性。

2. 术后处理：病例1、病例2和病例3于取出尿管后24～72 h内重新手术，手术方式仍为TVT-A，在原位置取出第一次所放吊带，重新放置新吊带，术中有意识地调整了吊带松紧度，术后24 h再次取出尿管后，症状完全消失，压力试验阴性。病例4术后3月再次复诊，症状加重如术前，压力试验阳性；请示上级医院专家后由上级医院专家给予再次手术，选择新型经耻骨后尿道中段无张力悬吊术(TVT-E)方式，术中发现吊带位置偏低，即：吊带位置靠近尿道外口位置，给予取出原吊带，重新于尿道中上段放置TVT-E吊带，术后症状完全消失，压力试验阴性。病例5经Kegel锻炼3月，3月后症状持续存在如术前，于术后4月再次手术，手术仍为TVT-A方式，术中发现患者一侧吊带脱离原放置位置，给予取出原吊带，在原位置改行经阴道经闭孔无张力尿道中段吊带术(TVT-O)，吊带较长，悬挂更牢靠，术后症状完全消失，压力试验阴性，术后严禁剧烈活动3月，症状未再出现。

二、结果

5例患者中，病例1、病例2、病例3均再次行TVT-A手术，病例4行TVT-E手术，病例5行TVT-O手术，均顺利完成手术。手术时间15～27 min，平均19 min；术中出血量20～34 ml，平均23 ml；留置导尿管时间24 h；住院时间3～10 d，平均6 d。此5例患者再次手术后均随访1年，症状未再发。

三、讨论

(一)手术失败的原因

1. 吊带过松：SUI是中老年女性的常见疾病，传统术式因其复发率较高多已弃用，尿道中段悬吊术是目前标准的手术方式，此类手术均是在TVT手术上发展起来的，包括当前临床中常见的TVT-O、TVT-A、TVT-E、经闭孔穿刺吊带术(TOT)等，各种术式治疗效果理想，疗效无明显差异，但术后并发症各不相同[5-8]。术中吊带松紧度的调节和吊带放置位置是影响手术效果和术后并发症的关键，若术中吊带放置过紧则容易导致尿潴留，若放置过松则会造成手术失败[9]。因此，在术中对于吊带松紧度强调宁松勿紧原则，但至今为止，临床上尚无客观的调节吊带松紧的辅助系统可供使用，临床医师大多根据临床经验进行判定。

既往研究认为可以根据组织剪法、艾利斯钳、诱发试验法和尿道棒法等进行松紧度程度调节的判断，认为诱发试验法疗效更为理想，且术后并发症低[10]。诱发试验是在吊带放置到位后、需调整松紧时，将200～300 ml生理盐水注入膀胱，要求患者配合咳嗽或用手用力按压耻骨上膀胱部位，同时调整吊带松紧至刚好咳不出尿液为止，以咳嗽时可见尿道口似有水但又没有流出时为最佳；但该方法操作较为繁琐，而组织剪法又因为组织剪有大小不同类型难以统一，因此本研究中采用艾利斯钳法对吊带松紧度进行调整，病例1、病例2和病例3患者再次手术时，均在原位置处重新放置了同样吊带，但术中较第1次手术时调紧了吊带松紧度，术后症状体征完全消失，无尿潴留发生。随访1年无再发。该3例患者手术失败原因考虑为吊带过松引起。因此，对于临床经验较少的施术者，术中建议根据诱发试验进行试验，虽然较为繁琐，但是疗效更为可靠，待积累一定临床经验后，可酌情综合应用其他多种方式进行判断。

2. 吊带位置偏低：吊带放置的位置也是决定TVT-A成功与否的关键之一，虽然吊带放置的位置为尿道中断，但在临床实践中，强调的是宁高勿低原则，即吊带放置位置为尿道中上段靠近膀胱侧而非尿道外口侧的位置[11]。本研究中，病例4为上级医院专家实施手术，术中发现吊带位置偏低，为尿道中下段1/3位置处，术中有意识地把吊带调至中上段位置后，术后症状体征完全消失，随访1年无再发。因此，病例4患者虽无尿路剌激症状，但手术失败原因考虑为吊带位置靠近尿道外口所引起，临床施术者应该引起重视。

3.吊带脱落：TVT-A是在TVT-O基础上改良而来的一种手术方式，两种手术的穿剌过程完全相同，区别在于TVT-A网带长度较TVT-O缩短了8 cm，两侧分别缩短了4 cm，由可去除滑线代替，其设计的初衷目的在于通过缩短穿过大腿内收肌肉的网带长度，以减少大腿根部疼痛并发症的发生，同时仍保持TVT-O的手术安全性及可靠疗效[12]。但由于其吊带的缩短，要求术中在调整张力时要使吊带两侧均匀受力，使放置环始终位于尿道中央位置，让双侧吊带能准确穿过闭孔膜以保证手术效果，患者术后早期应避免腹压增加的剧烈活动，以防吊带脱落[13]。

本研究中，病例5术后10 d时症状再发，术后3月症状持续存在无好转，给予再次手术治疗时，发现一侧吊带离原位置。患者起初隐瞒病史，术后再次追问病史时，患者承认未严格遵照医嘱，术后1周即参加健美操训练，术后10 d时在一次跳健美操后，症状再次发作。分析失败原因为术后短期内腹压增加至吊带脱落引起，改行TVT-O手术后，症状无再发。

(二)治疗方法

当前TVT已成为治疗SUI的金标准，临床应用较为广泛[14]。因此，无论是传统手术失败还是第1次吊带手术失败，均可再次行吊带手术治疗。本研究中，5例治疗失败患者术后有3例再次行TVT-A治疗，1例患者行TVT-E治疗，1例患者行TVT-O治疗，治疗效果满意。我们认为，对于TVT-A手术后失败患者，如果有明确原因如吊带过松、位置偏低等，再次手术时可考虑再放置原吊带行TVT-A或者改行TVT-O，对于吊带松紧度和位置均合适、无明确原因者，可采用TVT-E治疗，效果更为满意。

其他辅助治疗的方法包括：Kegel锻炼法，其是1940年美国妇产科医生Kegel针对产后妇女SUI、子宫、膀胱直肠脱垂和阴道紧缩度降低等问题，创建的盆底肌肉康复锻炼法；其他还有电刺激、磁刺激、生物反馈疗法等[15]，均有一定作用，而Kegel锻炼法简便易行，患者在家中即可锻炼，在临床上使用较多。

综上所述，TVT治疗SUI疗效确切，虽然临床中有不同的操作方式，但不管采用何种术式，均需要注意术中吊带松紧程度的调整和吊带位置的放置，吊带过松会导致手术失败，吊带过紧又可能导致尿潴留；位置过低可能导致无效和尿路剌激征。但判断吊带松紧度目前尚没有客观统一的辅助系统，一直依赖于术者的临床经验。术中有多种经验性判断方法，初学者建议先采用诱发试验法，有一定基础后再酌情运用多种方法判断。TVT-A是在TVT-O基础上改良而来的一种手术方法，术后过早剧烈活动时腹压增加有可能引起吊带脱位而致手术无效，因此，术后3月内尤其是术后早期一定要避免重体力劳动和剧烈活动，以防吊带脱落影响疗效。