血浆置换联合双重血浆分子吸附治疗妊娠期急性脂肪肝的效果观察

黄鹏 黄寨 熊滨 秦文波 陆政 黎艳

妊娠期急性脂肪肝（acute fatty liver of pregnancy，AFLP）是临床上比较少见的产科危急重症，该病起病急，病情凶险，患者在短时间内会出现肝功能衰竭、急性肾功能衰竭等，甚至死亡[1]。目前临床上主要通过尽早终止妊娠、药物治疗等对AFLP进行治疗，但效果并不理想[2]。血浆置换（plasma exchange，PE）与双重血浆分子吸附（dual plasma molecular adsorption system，DPMAS）均为AFLP临床治疗效果较好的人工肝技术，且小剂量PE联合DPMAS治疗AFLP安全、有效，但PE在临床应用上受限于近年来血浆供应日益紧张情况，而DPMAS存在无法补充生物活性物质的不足[3-5]。但目前国内尚未有对AFLP行小剂量PE联合DPMAS的临床研究报道，因此，本研究将讨论小剂量PE联合DPMAS对AFLP患者肝功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月—2018年8月我院收治的46例AFLP患者，按照随机数字表法分成两组，每组23例。对照组患者年龄20～43岁，平均年龄（32.3±5.2）岁；孕周31～38周，平均孕周（36.6±4.2）周；初产妇15例，经产妇8例。观察组患者年龄22～45岁，平均年龄（32.1±5.1）岁；孕周32～39周，平均孕周（36.5±4.1）周；初产妇17例，经产妇6例。经分析，两组年龄、孕周等基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会审批，患者及其家属知情同意。

纳入标准：（1）符合AFLP的诊断标准[2]；（2）年龄在20～45岁；（3）发病时间均为孕31～40周。排除标准：（1）既往存在病毒性肝炎、肝硬化疾病者；（2）合并肝功能损害者。

1.2 治疗方法

所有患者入院后均给予紧急剖宫产以终止妊娠，并严密监测患者生命体征，加强护肝、预防感染等对症支持治疗。对照组在上述治疗基础上采取单纯PE治疗：分离患者血浆，并保留细胞成分，将2 000 mL新鲜冰冻血浆与保留的细胞成分混合后输回患者体内。观察组接受小剂量PE联合DPMAS治疗：分离患者血浆后，先行较小剂量[新鲜冰冻血浆（700±100）mL]的PE，而后将血浆依次送入一次性使用的离子交换树脂（BS330）胆红素吸附器，经采用中性大孔树脂（HA330-Ⅱ）型血流灌流器进行双重吸附；吸附完成后，将血浆与细胞成分混合后，输回患者体内。

1.3 观察指标

观察两组治疗前、治疗2周后血清总胆红素（TBiL）、直接胆红素（DBiL）、丙氨酸转氨酶（ALT）以及天冬氨酸转氨酶（AST）水平，同时对比观察两组患者白蛋白及血氨水平。观察对比两组治疗后的临床疗效。

1.4 疗效判断标准[3]

显效：治疗后患者乏力、耐受性差、黄疸等症状与体征明显减轻，神志改善显著，TBiL降低超15.0%以上。有效：治疗后患者各项症状与体征有所改善，TBiL降低在10%～15%。无效：治疗后，患者症状和体征无明显变化，TBiL下降率低于10%，患者神志无变化或加重。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学分析

采用SPSS 20.0统计软件对本研究数据行统计学分析，计量资料用（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

治疗后，观察组总有效率为91.30%（21/23），明显高于对照组的60.87%（14/23），差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 肝功能

治疗前，两组各项肝功能指标水平比较，差异不具有统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组TBiL、DBiL、ALT、AST及血氨水平均较治疗前下降，白蛋白水平较治疗前升高，其中观察组各项肝功能指标水平改善情况明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

AFLP患者在临床上主要表现为黄疸、肝功能衰竭及肝脏脂肪变性，严重时会出现多器官功能损伤，危及患者生命[6]。目前临床上利用终止妊娠或者药物治疗的效果不理想[7]。因此，选择一种安全性高，疗效更理想的方式治疗十分重要。

人工肝是一种能模拟或代替正常肝脏部分或全部功能的生物性装置，应用于AFLP治疗时，能为肝细胞的再生赢得时间，增加患者存活可能性[8]。PE和DPMAS是临床上常见的非生物型人工肝，PE治疗是采取同型新鲜血浆置换患者血浆，从而除去患者体内的内毒素、胆红素、肿瘤坏死因子等毒性物质，进而减轻患者肝脏负担；同时，PE治疗为患者补充了大量的白蛋白与凝血因子等体内较为匮乏的生物活性物质，稳定了患者的内环境，对病变肝脏提供了可靠的支持；但由于近年来血浆供应日益紧张，部分患者因血浆不足而未能及时进行人工肝治疗，错过了最佳抢救时机[9]。DPMAS治疗是采用HA330-Ⅱ和BS330两种吸附器联合进行血浆吸附治疗的方式，HA330-Ⅱ具有大孔结构与极大的比表面积，能有效吸附炎性介质、肿瘤坏死因子等，而BS330则是一种针对胆红素、胆汁酸的特异性吸附剂，两种吸附剂双管齐下，能迅速清除患者血浆中炎性介质、胆红素等有害物质，提高救治成功率，改善预后[10]。

由上述研究结果可得，观察组治疗后各项肝功能指标水平均优于对照组，临床总有效率高于对照组；表示小剂量PE联合DPMAS能更显著地改善AFLP患者肝功能指标、临床症状，疗效显著；这是因为PE联合DPMAS起到了协同增效的作用，能优势互补，降低患者胆红素、胆汁酸、炎性介质等其他中大分子毒素的同时，还为患者补充了大量的白蛋白和凝血因子等体内比较匮乏的生物活性物质，提高了治疗的安全性和成功率，有利于患者预后，还有效地稳定了患者的内环境，为病变肝脏提供更可靠的支持[11-12]。

综上所述，小剂量PE联合DPMAS能更有效缓解AFLP患者临床症状，改善患者肝功能，临床疗效显著。

表1 两组临床疗效比较（n，%）

表2 两组治疗前后肝功能比较（±s）

表2 两组治疗前后肝功能比较（±s）

组别 时间 TBiL（μmol/L）DBiL（μmol/L） ALT（U/L） AST（U/L） 白蛋白（g/L） 血氨（μmol/L）观察组（n=23） 治疗前 292．6±93．4 286．9±98．5 262．7±82．6 253．1±96．8 27．68±4．35 65．16±10．36治疗后 216．7±56．8 172．4±65．1 89．9±20．7 74．7±22．3 40．65±6．07 34．26±6．75 t 值 - 3．33 4．65 9．73 8．61 8．33 14．28 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05对照组（n=23） 治疗前 293．1±90．8 287．7±98．2 259．8±83．1 251．9±97．4 28．03±4．16 66．13±11．24治疗后 249．2±58．3 213．5±70．6 134．8±37．1 126．8±30．2 36．46±5．93 41．53±7．42 t 值 - 2．02 2．94 6．59 5．88 5．58 8．75 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 t值（治疗后组间比较） - 2．01 2．05 5．07 6．66 2．37 3．48 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05