社区老年人衰弱相关因素

方向阳 陈清 侯原平 孙倩美

(首都医科大学附属北京朝阳医院综合科，北京 100020)

老年医学和卫生领域用衰弱来衡量老年人群特有的健康状况。衰弱是一种与衰老相关的临床状态，表现为机体的脆弱性增加、维持稳态的能力下降，其最核心的特点就是多个生理系统功能储备的下降。衰弱已成为现代老年医学研究的热点问题之一，常采用Fried衰弱指数〔1,2〕进行评估，但目前我国对衰弱的研究相对较少。本研究运用衰弱表型法调查社区老年人衰弱影响因素。

1 对象和方法

1.1研究对象 选取北京某社区65岁以上老年人为研究对象。排除标准：卧床、预期生存期<1年(如晚期肿瘤患者)、交流有困难(如严重认知功能障碍、严重听力障碍者)。

1.2研究方法 (1)横断面调查研究。(2)调查研究对象性别、年龄、身高、体重、疾病情况〔高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肾功能不全等〕及用药状况等。(3)采用Fried衰弱指数〔1,2〕进行评估，包括5项：体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能。符合≥3项可以诊断衰弱，符合1～2项可以诊断衰弱前期，符合0项诊断非衰弱。最终纳入老年人中衰弱者200例(衰弱组)，非衰弱者120例(非衰弱组)。Fried衰弱指数:①体重减轻：1年内体重下降≥5%(没有节食、锻炼或外科手术干预)为阳性。②自我感觉疲劳：上1 w内多数时间(≥3 d)感到做每件事情都很费力为阳性。③握力下降：应用握力计测量3次，以最高次为准。男性：体重指数(BMI)≤24.0 kg/m2，握力≤29.0 kg，BMI 24.1～26.0 kg/m2，握力≤30.0 kg,BMI 26.1～28.0 kg/m2，握力≤31.0 kg,BMI >28.0 kg/m2,握力≤32.0 kg;女性:BMI≤23 kg/m2,握力≤17.0 kg,BMI 23.1～26.0 kg/m2,握力≤17.3 kg,BMI 26.1～29.0 kg/m2,握力≤18.0 kg,BMI >29.0 kg/m2,握力≤21.0 kg。④步速减慢：使用或不使用行走辅助装置，行走6 m时间≥6 s。⑤低体能：表现为体力活动量减少，每周体力活动男性<383 kCal，女性<270 kCal为阳性。(4)微营养评定量表(MNA-SF)评定营养情况；12～14分正常营养状况，8～11分有营养不良的风险，0～7分营养不良。(5)日常生活活动能力(ADL)评定：Barthel指数(BI)评定量表评估ADL，包括：进食、个人卫生、如厕、洗澡、穿脱衣服鞋袜、大便控制、小便控制、平地行走、上下楼梯、上下床或椅子等。100分：无需依赖；61～99分：轻度依赖；≤40分：重度依赖。(6)调查此次研究前1年内患者跌倒、急诊就诊、住院情况。

1.3统计学方法 应用SPSS13.0软件进行独立样本t检验、χ2检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.1两组临床资料比较 衰弱组年龄显著大于非衰弱组，冠心病、心功能不全、脑卒中、糖尿病、COPD、肾功能不全、恶性肿瘤患病率显著高于非衰弱组，营养状态、ADL显著低于非衰弱组，共病及多重用药显著高于非衰弱组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床资料比较〔n(%)〕

2.2Logistic回归分析 Logistic回归分析显示：年龄增加、营养状态差、ADL减低、共病及多重用药是衰弱的危险因素(P<0.05)。见表2。

2.3老年人综合征情况 衰弱组听力障碍、视力障碍、口腔问题、睡眠障碍及疼痛患病率显著高于非衰弱组(P<0.05)。见表3。

2.4衰弱相关不良事件 衰弱组跌倒、急诊就诊及住院次数均显著高于非衰弱组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 Logistic回归分析

表3 老年人综合征情况〔n(%)〕

表4 衰弱相关不良事件〔n(%)〕

3 讨 论

衰弱概念的引入，可以更确切、客观地反映老年人慢性健康问题和医疗需求，是提示老年人健康状况及照护需求的有利指标之一，已经成为现代老年医学研究的热点问题之一。老年人群中，衰弱患病率随年龄增加而增加〔3，4〕。研究表明〔5〕，30岁以下人群衰弱患病率为2.0%，65岁以上人群为22.4%，85岁以上人群可达到43.7%。本研究结果也显示衰弱患者年龄高于非衰弱患者，Logistic回归分析进一步显示，与65～74岁组患者比较，75～84岁患者衰弱风险增加0.939倍,≥85岁患者衰弱风险增加1.810倍，即65岁以上老年患者，年龄每增加10岁，衰弱患病风险明显增加。因此在高龄人群中，衰弱的存在更为普遍，危害更大，衰弱的识别及干预更应引起重视。研究显示，多重用药、多病状态、教育水平低、活动功能下降、女性等因素均与躯体衰弱相关〔6,7〕。Woo等〔4〕研究认为多病状态(≥3种疾病)、多重用药(≥4种用药)是衰弱的危险因素。本研究亦显示患病种类增多，衰弱风险增大。多重用药患者(≥5种用药)较无多重用药患者衰弱风险增加0.955倍。多重用药是不良事件的独立危险因素〔8〕，与不存在衰弱、多重用药问题患者比较，衰弱且多重用药患者面临更多健康问题，如住院时间延长13倍，且出院后再次住院风险高出5倍〔9〕。共病及多重用药在老年人群非常多见，存在共病的老年患者常常需要多专科就诊，服用多种药物，老年人常见药物相关问题包括多重用药、潜在不适当用药、治疗不足、药物不良反应及用药依从性差等。由于老年人对药物的耐受性差，容易出现肝肾代谢负担，而且多种药物间存在相互作用，所以衰弱老年人药物不良反应的风险较高，可能对衰弱产生负面影响。因此对老年人用药应获得完整用药史，充分评估其获益及风险，可参照Beers标准〔10〕评估用药情况，合理用药。而且对于共病患者，有时存在某个疾病的治疗方案与其他疾病治疗方案相互矛盾。因此对于老年共病患者应加强共病管理，采取综合评估，遵循患者意愿，考虑预后及可行性，制定以患者为中心的、个体化诊治方案〔11〕。活动功能下降是衰弱的危险因素〔5,6〕。本研究显示ADL轻度依赖患者较ADL无需依赖患者衰弱风险增加1.299倍，中度及重度依赖患者较ADL无需依赖患者衰弱风险增加4.348倍。因此对于老年人应鼓励从事力所能及日常活动，坚持进行适量体力活动，从而有利于降低衰弱风险。在老年营养不良患者中，衰弱患者明显增加，而早期识别营养不良及衰弱、改善营养状态可以降低衰弱发生及发展的风险，减少失能的发生〔12〕。研究显示：在社区老年衰弱前期患者中，营养状态与生活质量密切相关〔13〕。本研究显示营养不良患者与营养正常患者比较，衰弱风险增加3.273倍，且有营养不良风险患者与营养正常患者比较，衰弱风险也增加0.900倍。因此应重视老年人营养状态，在老年人群中应积极开展营养评估，对有营养不良风险患者也应该给予足够重视，通过健康教育、营养干预等方式，必要时给予肠内营养补充，改善营养状态，降低衰弱风险。本研究结果表明听力障碍、视力障碍、口腔问题、睡眠障碍及疼痛的发生在一定程度上影响了老年人功能状态及生活质量，因此对于衰弱患者应注意老年综合征的预防和治疗，从而改善老年人功能状态，提高老年人生活质量。康琳等〔14〕研究显示衰弱评分是冠心病患者死亡和非常规就诊的独立风险预测因子，且根据评分结果可以较好地区分患者的临床预后。对于社区心力衰竭患者，衰弱是急诊就诊及住院的独立风险预测因子〔15〕。Fried 等〔1〕研究发现，衰弱患者7 年跌倒发生率为47%。一项在透析的衰弱患者中进行的研究显示〔16〕：衰弱是跌倒的独立预测因子。跌倒是老年人群较为常见及影响较大的事件，可能导致骨折甚至致命性损伤，应给予足够重视。Pulignano等〔17〕通过对合并衰弱的心力衰竭患者进行衰弱方面干预，改善了心力衰竭预后，且降低了医疗支出费用。因此应积极识别衰弱患者，并进行相应干预，不仅可以改善疾病预后，还可以降低医疗费用。本研究未显示衰弱与性别、教育程度之间的相关性，而既往研究显示教育水平低、女性等因素均与躯体衰弱相关〔4,6〕，原因可能是本研究入选人群教育水平偏高、文盲比例低、弱化了教育水平低对衰弱的影响，女性较男性年轻、弱化了女性人群的衰弱特点，以后的研究中应尽可能降低人群偏倚风险。综上，衰弱是老年人群常见现象，是年龄、疾病状态、用药、营养状态等多种因素共同作用，导致健康累计损失的结果，应加强老年人群衰弱的早期筛查与干预，预防相关不良后果，从而提高老年人群生活质量。