老年脑外伤患者延迟行钻孔外引流术治疗的效果及对认知功能的影响

孙永全 解战兵 孔传祥 张冬 马福兴

(西宁市第二人民医院神经外科，青海 西宁 810003)

颅脑外伤是临床上常见的疾病，具有发病率高、死亡率高、治愈率低等特点，患者常伴有低氧血症、低血压、高血糖及重症感染，进一步加剧疾病的发生、发展〔1〕。患者发病后如果得不到及时有效的治疗、干预，将会形成脑血肿，且部分患者会出现运动功能、认知功能障碍，从而影响生活质量〔2〕。开颅手术是老年脑外伤患者常用的手术治疗方法，虽然能满足临床治疗需要，但是手术创伤较大；老年患者年龄较大、免疫力相对较低，难以耐受开颅创伤较大的侵入式操作，再加上患者多伴有基础疾病，对手术提出了更高的要求〔3〕。研究表明〔4，5〕：延迟行钻孔外引流术治疗老年脑外伤患者效果理想，能在患者病情稳定后行手术治疗，有助于提高手术成功率、改善患者认知功能。本研究拟探讨延迟行钻孔外引流术治疗老年脑外伤患者的临床效果及对患者认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2015年6月至2017年8月西宁市第二人民医院神经外科收治的老年脑外伤患者112例，随机数字法分为对照组和观察组。对照组56例，男31例，女25例，年龄60～84岁，平均(77.56±3.51)岁，血肿量40～78 ml，平均(58.63±6.71)ml；损伤类型：打击伤25例，跌落伤12例，车祸伤14例，其他5例；脑外伤部位：硬膜外12例，脑内17例，脑挫裂伤14例，脑干损伤10例，脑挫裂伤并脑内血肿3例。观察组56例，男29例，女27例，年龄60～82岁，平均(77.61±3.54)岁，血肿量40～81 ml，平均(59.05±6.77)ml；损伤类型：打击伤23例，跌落伤13例，车祸伤15例，其他5例；脑外伤部位：硬膜外10例，脑内16例，脑挫裂伤15例，脑干损伤12例，脑挫裂伤并脑内血肿3例。本课题得到医院伦理委员会同意，患者及家属对手术方案具备知情权。

1.2纳入、排除标准 纳入标准：(1)符合脑外伤临床诊断标准，经过MRI、CT检查最终得到确诊〔6〕；(2)为外伤所致，且患者经过保守治疗无效；(3)血肿量超过40 ml，颅内压不断升高。

排除标准：(1)生命体征不稳定且患者伴有腹部外伤；(2)开放性脑损伤且伴有凝血功能障碍；(3)难以遵循医嘱完成相关检查、手术治疗者。

1.3方法 均给予常规对症支持治疗，止血、脱水、抗炎治疗，减轻脑部水肿、改善脑部微循环及促进脑细胞苏醒等。对照组：采用急诊开颅手术治疗。入院后立即安排患者行急诊手术，常规打开颅骨瓣，将脑部血肿完全清除；对于脑部伴有积液者，打通脑室，并且在脑室外进行常规引流。观察组：采用延迟行钻孔外引流术治疗。入院后加强常规对症支持治疗，连续治疗3 d，第4天复查头颅CT；对于具备手术指征者在全麻下行钻孔外引流术治疗。手术前根据CT扫描结果确定穿刺点，并且对血肿部位进行标记，穿刺点确定后注射利多卡因进行局部麻醉，待麻醉生效后进行常规消毒、铺巾，采用长为20 mm的穿刺针进行穿刺(穿刺过程中尽可能避开血管、神经及脑部功能区域)；选择电钻进行钻孔，选择合适的穿刺针抽出血肿，并且注入尿激酶完成血肿的处理；完成脑部外引流手术，引流过程中利用生理盐水对血肿区域进行冲洗，密切观察冲洗液的颜色，直到冲洗液变淡。对于持续钻孔外引流术效果不佳或病情加重者，第一时间进行开颅手术。

1.4观察指标 (1)围术期指标。观察两组手术时间、出血量、置管及住院时间。(2)神经功能。神经功能缺损程度采用美国国立卫生研究院脑卒中量表评分(NIHSS)(得分越低，治疗效果理想)、日常生活能力采用Barthel评分(得分越高，治疗效果理想)，肢体运动功能采用Fugl-Meyer评分(得分越高，治疗效果理想)对两组神经功能恢复进行评估〔7,8〕。(3)认知功能。采用事件相关电位仪及眼动测定2组手术前后认知功能，检查时患者坐在软椅上，全身肌肉放松，闭目，有关操作严格遵循仪器操作说明书完成〔9,10〕。(4)安全性。观察两组术后切口感染、再发出血、颅内缺损发生率。

1.5统计学分析 采用SPSS18.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。

2 结 果

2.1两组围术期指标比较 观察组手术时间、出血量、置管及住院时间均短(少)于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组治疗前、后神经功能量表评分比较 两组手术前NIHSS、Barthel评分及Fugl-Meyer评分差异无统计学意义(P>0.05)；观察组手术后NIHSS低于对照组(P<0.05)，Barthel评分及Fugl-Meyer评分高于对照组(P<0.05)，见表2。

表1 两组围术期指标比较

表2 两组治疗前、后神经功能量表评分比较(分，

与对照组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05；下表同

2.3两组手术前后认知功能比较 两组手术前认知功能水平差异无统计学意义(P>0.05)；观察组术后电位P300潜伏期低于对照组，波幅高于对照组(均P<0.05)，眼动测定水平高于对照组(P<0.05)，见表3。

2.4两组术后并发症发生率比较 观察组术后并发症发生率〔4例(7.14%)，其中切口感染、颅内缺损各1例，再发出血2例〕低于对照组〔10例(17.86%)，其中切口感染3例、再发出血3例、颅内缺损4例；χ2=6.937,P<0.05〕。

表3 两组手术前后认知功能比较

3 讨 论

脑外伤是神经外科中常见的危急重症，其中重度颅脑损伤发生率超过21%，严重影响我国居民健康及生活〔11～13〕。同时，颅脑外伤患者发病后如果得不到及时有效的治疗将会增加硬脑膜外血肿发生率，从而加剧疾病的发生、发展。开颅手术创伤较大，多数患者为急诊手术，不仅会增加手术风险，还会对患者预后产生影响〔14～16〕。近年来，延迟行钻孔外引流术在老年脑外伤患者中得到应用，且效果理想。本研究结果也显示，延迟行钻孔外引流术具有手术创伤小、术后恢复快等特点，能促进患者早期恢复。延迟行钻孔外引流术要求入院后先对患者进行基础治疗，待患者病情稳定后再行钻孔外引流术治疗，安全性较高，不仅能提高手术成功率，还能降低手术风险，避免病情持续发展，从而能改善患者神经功能〔17，18〕。本研究提示：延迟行钻孔外引流术能快速改善患者神经及肢体功能，提高手术成功率。延迟行钻孔外引流术属于一种微创治疗方法，创伤小、可迅速清除血肿，并且手术过程中配合尿激酶进行液化处理，能充分发挥其抑制纤溶酶的功效，快速溶解血肿，并且尿激酶的使用不会对脑组织产生影响，有助于降低再出血发生率，缩短引流管留置时间，降低围术期出血量，有助于提高患者认知功能，使得患者的治疗更具针对性〔19，20〕。但是，老年脑外伤患者采用延迟行钻孔外引流术治疗前应加强CT检查，了解疾病严重程度，对于治疗效果不理想者，应立即改为开颅手术治疗，避免延误最佳治疗时机。

综上所述，将延迟行钻孔外引流术用于老年脑外伤患者效果理想，具有手术创伤小、术后恢复快等特点，有助于改善患者神经功能及认知功能。