老年糖尿病足溃疡患者创面治疗无效的相关因素

谢朝云 陈应强 熊永发 陈品奇 杨雪

(贵州医科大学第三附属医院 1骨科，贵州 都匀 558000；2感染科；3内分泌科)

糖尿病是胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍引起的临床常见的一种代谢性疾病，其极易引发皮肤及泌尿系感染、糖尿病足、酮症酸中毒等并发症，其中糖尿病足是糖尿病患者较为严重的并发症之一。在就诊的糖尿病足患者中，70%表现为糖尿病足溃疡(DFUs)创面感染〔1〕。DFUs的发病与年龄有密切关系，老年糖尿病患者更易发生DFUs〔2〕。而在发生的DFUs患者中，至少有1/4患者的DFUs无法愈合，有高达28%的DFU患者导致截肢〔3〕。因此，了解糖尿病足溃疡创面治疗无效的相关因素，对临床上治疗DFUs有重要指导意义。本文拟对老年糖尿病足溃疡患者DFUs治疗无效的相关因素进行了分析，以指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1一般资料 2010年1月至2017年10月在贵州医科大学第三附属医院治疗的老年DFUs患者186例，其中男101例，女85例，年龄60～91岁，平均年龄(72.65±8.22)岁。纳入标准：①年龄≥60岁；②临床确诊为DFUs；③排除非糖尿病引起的足溃疡感染。排除标准：①住院治疗时间不足3个月停止治疗的患者；②直接进行截肢手术的患者；③不配合治疗的患者；④失访患者。DFUs分级采用Wagner分级〔4〕方法，有两处及以上创面的DFUs患者以Wagner分级较高的创面为准。按照创面是否为缺血型与非缺血型，将缺血型与以缺血为主的类型作为缺血型，将神经病变型与非以缺血为主要病变类型作为非缺血型〔5〕。

1.2疗效判定 参照文献〔6〕进行疗效判定，治愈：溃疡创面消失，肤色恢复正常，完全愈合；显效：溃疡创面明显缩小，面积小于原来创面的1/2，分泌物明显减少，部分肉芽新生或大部分坏死组织脱落；有效：溃疡创面缩小，但面积仍大于原来的1/2；无效：局部无明显变化或恶化，溃疡创面无明显缩小，创面分泌物无明显减少。有两处及以上创面患者以疗效较好创面为患者的治疗效果。

1.3资料收集 回顾性收集患者性别、年龄、病程、Wagner分级、空腹血糖、清创情况、引流、吸烟、多重耐药菌感染、创面面积、病变类型、血浆黏度、血清白蛋白、降钙素原、C反应蛋白、外周血白细胞、外周血白细胞分类中性粒细胞、高血压病史、冠心病病史、脑血管病病史、踝肱指数、治疗效果等临床资料。随访3个月，临床治疗效果判定为治愈、显效与有效患者作为有效组，判定为无效患者作为无效组。

1.4统计学分析 采用SPSS19.0软件进行χ2检验，单因素分析筛选出有统计学意义的变量采用多因素Logistic模型进行回归分析。

2 结 果

2.1治疗效果 治愈22例、显效44例、有效57例、无效63例，治疗无效发生率为33.87%。

2.2治疗无效的单因素分析 病程(≥60 d)、吸烟、病变类型(缺血型)、Wagner分级(Ⅲ～Ⅳ)、多重耐药菌感染、清创不彻底、创面面积(≥5 cm2)、引流不充分、踝肱指数(<0.9)、血糖(≥11.1 mmol/L)、血浆黏度(≥1.5 mPa·s)、血清白蛋白(<30 g/L)、降钙素原(≥0.5 μg/L)、C反应蛋白(≥10 mg/L)、外周血白细胞计数(>1010/L)、外周血白细胞分类中性粒细胞(>75%)等16个因素均与老年DFU治疗无效有关，是治疗无效的危险因素(P< 0.05)，见表1。

2.3治疗无效多因素分析 将上述差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归模型进行多因素分析，结果显示，病程≥60 d、血糖≥11.1 mmol/L、Wagner分级为Ⅲ～Ⅳ、多重耐药菌感染、清创不彻底、引流不充分、病变类型为缺血型是老年DFU治疗无效的独立危险因素，见表2。

表1 老年DFU治疗无效单因素分析〔n(%)〕

表2 老年DFU治疗无效的Logistic回归分析

3 讨 论

DFUs的治疗是临床上一大难题，即使采用多项综合治疗措施，但往往其治疗效果欠佳，甚至无效，以致截肢，死亡率仍较高〔7，8〕，与Assaad-Khalil等〔9〕的研究结果一致。DFUs创面愈合差、经久不愈，治疗无效是糖尿病患者致残、甚至致死的重要原因，其因素多而复杂〔10，11〕。

本研究与付晗等〔12〕研究结果相似，DFUs病程超过60 d，则DFUs治疗效果下降，其原因可能与病原菌生物膜形成有关。生物膜是病原菌附着在物体表面并由细菌自身产生的多聚基质包裹形成的菌细胞结构群体，大部分的慢性溃疡感染与生物膜介导有关，而处理生物膜最有效的方法是对DFU进行彻底清创、充分引流和换药。清创和引流的目的是清除病灶的病原菌和坏死组织，减少感染，为创面愈合创造有利条件，如果清创不彻底、引流不充分，则病原菌感染就难以控制，创面就难以愈合。与李延忠〔13〕研究结果一样，本研究结果也显示，Wagner分级越高，DFUs治疗效果越差，其原因是Ⅰ～Ⅱ级DFUs患者感染未波及骨组织，通常经过一段时间的综合治疗后可达到明显好转或可以基本治愈，但WagnerⅢ级及以上的DFUs患者足部感染较重，深达骨组织，治疗效果明显较差。多重耐药菌感染往往会导致抗菌药物疗效降低，并有利于病原菌形成生物膜，大量具有多重耐药性病原菌得以存活，致使病程延长、住院时间增加、感染难以控制；DFU病程长，需要长时间反复使用抗菌药物，结果又可诱导新的多重耐药菌〔14〕，成为老年DFU治疗无效的危险因素。踝肱指数是踝部动脉压与肱动脉压之间的比值，是反映下肢血压与血管状态的重要指标，踝肱指数越小，提示下肢血供越差〔15〕，从而不利于DFUs的愈合；DFUs病变类型分为缺血型、神经障碍型与混合型，本研究显示，缺血型和以缺血为主的混合型DFUs患者的疗效较差，治疗无效发生率更高，其可能与患者下肢血供较差有关；血糖升高，血糖控制不佳，糖尿病慢性并发症风险升高，长期高糖毒性作用可进一步促进血管内皮细胞凋亡、抑制细胞增长、诱发动脉硬化形成〔9〕，使DFUs创面愈合过程受限，造成创面难以愈合；血浆黏度过高、血流受阻、缺血加重〔16〕，下肢供血不好，导致DFUs创面不愈合；白蛋白<30 g/L，表明患者营养状态欠佳，该类患者多具有更大的溃疡面积和深度，加上神经营养受限和血液供应不足，局部溃疡更难以愈合〔17〕；创面过大，坏死组织多，表明局部血液供应较差；吸烟可引起周围血管收缩，血流受阻，从而影响DFUs创面愈合〔18〕，因此，这些因素同样是老年DFU治疗无效的危险因素。此外，降钙素原、C反应蛋白、外周血白细胞、外周血白细胞分类中性粒细胞百分比等也是老年DFUs患者治疗无效的危险因素〔19〕，临床常作为DFUs治疗效果与疗效观察的重要指标，其升高，表明感染严重。

综上，造成老年DFUs创面治疗无效因素多而复杂，既有全身因素，也有局部因素；既有内科治疗，也有外科治疗，涉及内分泌科、感染科、骨科、血管外科等多个学科，因此，临床应采取以早期诊断、早期治疗、有效控制血糖、彻底清创引流换药、根据分级分类对创面进行评估，选择有效的治疗手段，纠正局部血液循环等为主的综合措施，多学科合作，以提高DFUs的治疗效果，减少DFUs治疗无效的发生。