瑞舒伐他汀联合曲美他嗪对老年慢性心力衰竭患者心功能及血管内皮功能的影响

曾爱辉 马建林 孙达统 张敬文 王卫

(海南省人民医院 1心内科，海南 海口 570011；2肿瘤内科)

慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的终末阶段，具有预后差、死亡率高的特点〔1～3〕。相关研究显示，50岁以下人群CHF发病率为1%，而65岁以上人群发病率上升为6%～10%，成为影响我国老年人生命健康及生活质量的重大疾病之一〔4〕。临床常规采用利尿、抗凝、强心及扩张血管等方法治疗CHF，但治疗效果一般，患者心功能改善效果不佳。最新临床实践证明〔5，6〕，联合用药协同作用能有效提高老年CHF药物治疗效果。瑞舒伐他汀是一种强效他汀类药物，具有抗炎、抗氧化、稳定斑块和逆转动脉粥样硬化等功能〔7〕。曲美他嗪属于新型抗心肌缺血的药物，可加强心肌细胞能量代谢，有效改善心血管疾病患者心肌缺血缺氧状况〔8〕。本研究旨在探讨瑞舒伐他汀联合曲美他嗪对老年CHF患者心功能及血管内皮功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2016年1月在海南省人民医院接受治疗的老年CHF患者400例。纳入标准：(1)符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南 2014》中关于CHF的诊断标准〔9〕；(2)左心室射血分数(LVEF)<50%，美国纽约心脏病学会(NYHA)心功能分级Ⅱ～Ⅳ 级；(3)无他汀类药物使用禁忌证；(4)未服用过他汀类药物，或停用他汀类药物 3 个月以上；(5)患者及家属知情同意并积极配合治疗。排除标准：(1) 患有急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、先天性心脏病者；(2)合并肝肾功能障碍者；(3)合并感染者；(4)合并糖尿病、低钾血症等疾病者；(5)临床资料不全者。按照乱数表法分为观察组和对照组各200例。对照组男90例，女110例，年龄62～78岁，平均(69.35±5.63)岁；病程3～14年，平均(7.89±1.23)年；CHF类型：缺血性CHF 80例，非缺血性CHF 120例；心功能分级：Ⅱ级60例，Ⅲ级110例，Ⅳ级30例。观察组男102例，女98例，年龄64～79岁，平均(68.98±5.78)岁，病程3～13年，平均(8.01±1.26)年；CHF类型：缺血性CHF 96例，非缺血性CHF 104例；心功能分级：Ⅱ级64例，Ⅲ级108例，Ⅳ级28例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组均给予利尿、抗凝、抗感染、强心及扩张血管等常规治疗，对照组在此基础上给予酒石酸美托洛尔缓释片(西南药业股份有限公司，国药准字H20033190，规格：25 mg)口服治疗，初始用量为6.25 mg/次、2～3次/d，后期根据患者病情改善情况每7 d酌情增加6.25～12.50 mg/次，2～3次/d，单次用药剂量不可超过100 mg，共治疗3个月。观察组在常规治疗的基础上给予瑞舒伐他汀联合曲美他嗪治疗，其中瑞舒伐他汀(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20143338，规格：10 mg)10 mg/次，1次/d，睡前口服；曲美他嗪(北京万生药业有限责任公司，国药准字H20065167，规格：20 mg)，20 mg/次，3次/d，口服，共治疗3个月。

1.3观察指标 (1)在治疗3个月后(治疗后)比较两组临床疗效。治疗后临床症状基本消失，同时NYHA心功能达到I级水准或改善2级判定为显效；治疗后临床症状得到有效缓解，NYHA心功能改善1级判定为有效；患者治疗后临床症状及心功能均无改善甚至较之前更严重判定为无效。总有效率=显效率+有效率 。(2)在治疗前及治疗后采用UF-870AG彩色多普勒超声诊断仪测试左室舒张末期容积(LVEDV)、左室收缩末期容积(LVESV)和LVEF，采用6 min步行试验测定6 min步行距离(6MWT)。(3)检测两组治疗前后血管内皮功能。在治疗前、后各抽取5 ml外周静脉血，3 000 r/min离心5 min后取上清液检测。通过酶联免疫吸附试验检测血清中一氧化氮(NO)、一氧化氮合酶(NOS)的活性及血清中非对称性二甲基精氨酸(ADMA)含量(试剂盒购自康肽生物北京有限公司)，操作步骤严格遵循试剂盒说明书进行。通过彩色多普勒超声检测肱动脉血流介导血管舒张功能(FMD)。

1.4统计学方法 应用SPSS22.0软件，计数资料行χ2检验，计量资料行t检验。

2 结 果

2.1两组患者临床疗效对比 观察组显效80例，有效107例，无效13例；对照组显效60例，有效102例，无效38例。观察组治疗后总有效率(93.50%)显著高于对照组(81.00%，χ2=14.046,P<0.05)。

2.2两组心功能指标对比 治疗前两组LVEDV、LVESV、LVEF及6MWT对比差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后两组LVEDV、LVESV显著降低，LVEF及6MWT显著升高(P<0.05)，且观察组LVEF显著高于对照组，LVEDV、LVESV均显著低于对照组，6MWT显著长于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3两组血管内皮功能对比 两组治疗前肱动脉 FMD 及血清 NO、NOS 活性、ADMA水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组治疗后肱动脉 FMD 及血清 NO、NOS 活性、ADMA水平无明显变化(P>0.05)，观察组肱动脉 FMD 及血清 NO、NOS 活性显著高于治疗前及对照组，ADMA水平显著低于治疗前及对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组心功能指标、肱动脉FMD及血清NO、NOS活性、ADMA水平对比

与治疗前比较:1)P<0.05；与对照组比较:2)P<0.05

3 讨 论

CHF是心血管内科常见疾病，由心肌病、炎症、心肌梗死等各种原因引起心肌结构和功能变化，最终使心室泵血功能下降，是大多数心血管疾病发展的终末阶段，患者在确诊后1年死亡率高达40%〔10〕。相关研究表明，CHF发生的主要原因包括高血压、冠心病、肺源性心脏病、风湿性心脏瓣膜病和老年性退行性心瓣膜病等，发病机制多与心肌重塑、神经内分泌系统及中枢神经系统过度激活相关〔11〕。CHF患者常在运动或休息时出现呼吸困难、乏力、体液潴留等临床症状。近年来有相关研究证实，心肌重构及血管内皮功能障碍在CHF的发病过程中起着十分重要的作用，可能是CHF患者病情恶化的重要指标〔12〕。CHF患者心肌组织中可形成大量瘢痕纤维组织，血管内皮功能障碍通过外周效应使全身外周阻力增加、降低血流量、顺应性下降，导致心脏负荷增加，加重心肌缺血及心功能损害。因此，延缓并阻止心肌重构及改善血管内皮功能是治疗CHF的重中之重。

在近年来的临床实践中，他汀类药物在降低冠状动脉粥样硬化性心脏病的发病率及预防心血管事件发生方面取得良好成绩，不仅具有调脂作用，还具有抑制炎症反应、改善血管舒张功能、抗心律失常、降低心脏负荷等作用〔13，14〕。本次研究说明瑞舒伐他汀联合曲美他嗪在老年CHF治疗中能有效改善患者心功能，提高治疗效果。主要原因在于瑞舒伐他汀是一种强效他汀类药物，可增强心肌收缩力、减低心肌重构速度，达到改善心脏功能的目的；曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血药物，能有效改善心肌缺氧缺血，增强心肌收缩力，促进心肌能量平衡及心肌代谢，减轻心脏负荷及心肌耗氧，缓解心肌缺血状态，改善心肌功能〔15〕。两种药物联合使用，可以从不同的药物机制出发对CHF患者起到治疗的作用。

有研究发现，血管内皮功能障碍是老年CHF难以纠正的重点及难点之一，血管内皮是机体最大的内分泌腺，内皮功能正常可稳定血管，反之，内皮功能障碍可形成血栓，导致动脉粥样硬化斑块形成〔16〕。肱动脉 FMD 是评估机体内皮功能的重要指标，NO是维持血管内平衡的调节器，NOS是调节 NO 产生的酶，NO、NOS 异常可能导致血管内皮功能紊乱，降低血小板稳定性，导致动脉粥样硬化。活性正常的NO、NOS 能调节 FMD，降低血管僵硬度及血压，抑制ADMA，稳定血管内皮功能〔17〕。本次研究结果表明瑞舒伐他汀联合曲美他嗪在老年CHF治疗过程中能有效增强机体的抗氧化能力及抗氧化酶活性，改善老年 CHF 患者的血管内皮功能，但其具体的作用机制仍需进一步研究予以明确。