虚拟现实技术结合改良强制性运动疗法对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的临床研究
2019-02-15区瑞庆杨媛乐林倩仪
区瑞庆 杨媛乐 林倩仪
广东省江门市人民医院康复医学科,广东江门 529000
脑卒中(cerebral stroke)又称脑中风或脑血管意外,具有高发病率、高致残率、高致死率的特点[1]。脑卒中患者往往会出现偏瘫等后遗症,导致上肢运动功能障碍,给患者的生活质量带来了严重的影响。强制性运动疗法(CIMT)是目前针对上肢功能障碍的一种康复技术,后于CIMT的基础上发展出了改良强制性运动疗法(mCIMT)[2]。而虚拟现实(virtual reality,VR)技术是目前最新的一种康复训练手段,通过合成人工环境,使患者在虚拟环境中联合多种感觉器官完成训练,有较好的训练效果[3]。本研究旨在通过对比分析,探讨VR技术结合mCIMT对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的影响,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究已取得医院医学伦理委员会审批,选取2018年4月~2019年8月于我院治疗的脑卒中患者,按照纳入、排除标准,随机选取60例,将所有受检者随机分为对照组和研究组,均30例,通过统计学软件,对两组一般资料进行比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表1。
纳入标准:(1)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南(2014年)》[4],且经过影像学检查,如CT、MRI等确诊;(2)年龄≥18岁;(3)患侧腕关节伸展>20°,拇指与其余任意两指的掌指关节、指间关节伸展>10°,且60s内反复进行≥3次;(4)患侧肩关节屈曲外展、外旋分别>90°、45°,肘关节伸展<30°、前臂旋后及旋前>45°;(5)戴上连指手套,可维持一定平衡,此期间要保证安全;(6)自行完成日常生活行为,如如厕转位、站立转位等,另外,借助手扶作用,可维持静态站姿≥2min;(7)Brunnstrom 6期评定法上肢≥Ⅱ期;(8)改良Ashworth痉挛量表患肢屈指、屈肘肌张力≤2;(9)无失语,简易精神状态检查(Mini-Mental State Examination,MMSE)≥21分,能明白治疗师的指令,配合训练。排除标准:(1)存在理解障碍、记忆力严重减退、意识障碍等;(2)经简易精神状态检查(MMSE)检查,评分不足21分,确定认知障碍;(3)合并肝肾功能不全、慢性基础疾病(高血压、糖尿病等);(4)确定发生短暂性脑缺血发作,或是出现新的脑梗死/出血倾向;(5)康复训练配合度差;(6)参与其他研究试验。
表1 两组患者的一般临床资料比较
1.2 方法
两组患者均给予药物对症治疗,控制血糖、血压,定期监测,具体方法如下。
(1)对照组:对照组采用常规的康复治疗技术,包括使用神经肌肉促进技术(Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术、PNF技术等)、主被动关节活动度训练、肌力训练、功能性电刺激等。上述治疗每次共60min,每日一次,每周治疗5d,连续治疗4周。(2)研究组:研究组采用VR联合mCIMT治疗。VR技术:使用微软(Microsoft)XBOX 360体感游戏训练系统。患者正对着显示屏,坐位或站立位,打开主机和液晶电视机,进入系统。治疗师按照患者的病情选择个体化的训练任务。如改善肩关节和肘关节活动范围有切水果、排球比赛、篮球比赛等;改善腕关节活动范围有切菜、击鼓等;改善手指活动功能有写字、捡豆子等。虚拟现实技术训练30min/次,1次/d,5d/周,连续治疗4周。mCIMT治疗:强制使用患侧上肢进行强化训练,健侧上肢只佩戴连指手套,不用穿戴固定前臂、限制上肢活动的装置。治疗师根据每个患者运动功能障碍的情况,选择与日常相关的3 ~ 4个行为塑形计划,如持杯、堆杯、用筷、用餐勺、握球、捡弹珠、捏架子、拧螺母、插孔板、下棋、写字、起坐训练、单腿负重训练、平衡训练、步行训练等,注意在训练前,与患者做好解释工作,确定取得患者的理解、配合,促使训练顺利完成。根据患者恢复情况,调整塑形计划训练项目。每次强化训练30min,每日1次,每周治疗5d,连续治疗4周。治疗期间,指导患者健侧佩戴连指手套,6h/次,1次/d,另外,配合进行其他训练,如梳妆、穿衣、拨打电话等都在日常生活中进行。6h外的训练,需双手配合时,可使用健肢。
1.3 观察指标
1.3.1 上肢Brunnstrom分期标准 (1)Ⅰ期:处于软瘫期,无随意运动;(2)Ⅱ期:开始出现痉挛,患者产生联合反应、共同运动;(3)Ⅲ期:随意出现共同运动;(4)Ⅳ期:痉挛有所减轻,完全脱离共同运动模式,并且出现部分分离运动;(5)Ⅴ期:痉挛明显缓解,分离运动得到完善;(6)Ⅵ期:痉挛消失,协调运动功能恢复正常。分期越高,上肢运动功能恢复越理想,呈正比[5]。
1.3.2 Fugl-Meyer量表上肢运动功能评分(FMAUE) 量表包括33个项目,各项目评分0~2分,总分66分,分值高运动功能越好[6]。
1.3.3 改良Barthel指数(MBI) MBI量表评定日常生活活动能力,百分制,分值高,日常生活活动能力强,呈正比。
1.4 统计学方法
2 结果
2.1 两组患者治疗后上肢Brunnstrom分期结果比较
治疗后,研究组Brunnstrom V期例数多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 两组治疗后Brunnstrom分期比较[n(%)]
2.2 两组患者治疗前后的FMA-UE评分比较
在治疗前,对照组、研究组患者FMA-UE差异无统计学意义(t=0.043,P=0.966>0.05),治疗后,对照组、研究组FMA-UE均高于治疗前(t对照组=5.094,P对照组=0.000<0.05;t研究组=10.685,P研究组=0.000),且研究组FMA-UE评分明显高于对照组,差异有统计学意义(t=6.882,P<0.05),见表3。
表3 两组治疗前后的FMA-UE比较
表3 两组治疗前后的FMA-UE比较
组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 26.61±8.32 37.14±7.68 5.094 0.000研究组 30 26.71±9.58 51.12±8.05 10.685 0.000 t 0.043 6.882 P 0.966 0.000
2.3 两组患者治疗前后的MBI评分比较
在治疗前,对照组、研究组患者MBI差异无统计学意义(t=0.286、P=0.776>0.05;治疗后,对照组、研究组MBI评分均优于治疗前(t对照组=9.521,P对照组<0.05;t研究组=13.784,P研究组<0.05),且研究组MBI评分明显高于对照组,差异有统计学意义(t=3.844,P<0.05),见表4。
表4 两组治疗前后的MBI比较
表4 两组治疗前后的MBI比较
组别 n 治疗前 治疗后 t P对照组 30 41.57±8.32 66.37±11.59 9.521 0.000研究组 30 40.96±8.18 78.26±12.36 13.784 0.000 t 0.286 3.844 P 0.776 0.000
3 讨论
目前,有关脑卒中偏瘫患者的康复治疗研究始终是临床热点,这不仅关系着患者未来的生存质量,同时也影响着家庭和社会的经济负担。脑卒中偏瘫患者以上肢功能受损最为常见,上肢功能障碍治疗难度较大。以往研究指出[7],传统康复技术虽然可取得一定效果,但对上肢运动功能恢复效果不明显,难以达到预期目的。所以,寻求疗效更佳、患者治疗依从性更高的治疗方法尤其重要。
强制运动疗法(CIMT)又称强制疗法,是在中枢神经系统可塑性和脑功能重组理论基础上发展起来的一种新的康复治疗技术[8]。CIMT的重点是限制健康的手和克服不再使用肢体习得,有临床研究表明[9],该技术能改善脑卒中、脑瘫等受伤肢体功能,提高日常生活活动能力。CIMT的运用,可改善患者上肢功能,但开展期间仍需在康复治疗师指导下完成,即对患者进行一对一的治疗,每天的治疗时间至少为6h,这对治疗师和患者都是一个很大的负担,大多数患者会由于长期佩戴悬吊带或防护安全手套来限制上肢而产生心理排斥[10]。在此基础上,有学者提出了一种改进的强制运动疗法(mCIMT)。CIMT和mCIMT的主要不同体现在强制训练的时间和限制使用键侧手的时间上。mCIMT是对传统强制性运动疗法的一种改良,旨在通过限制患者健侧肢体的运动,集中锻炼患侧肢体功能,通过高强度的重复练习,让患侧肢体能够完成基本的日常功能,日常生活活动能力增加[11]。既往研究表明,通过mCIMT训练,能够提高患侧肢体的灵活度,而且由于在训练中注重日常生活动作的训练,使得训练效果能够延续到生活中,改善患者的日常生活能力。研究指出,mCIMT训练更加适合进入训练“平台期”的患者,改变“习得性废用”,提高患者的上肢运动功能[12]。
VR技术是通过计算机和相应的硬件设备来模仿真实的环境,联合视、听、动、触多个感觉,模拟出真实的互动感,使患者有一种身临其境的感觉,通过在虚拟空间中进行操作和运动来达到训练肢体运动能力的目的[13]。在训练前后,VR系统能够结合患者的情况对关节、肌肉等运动单位进行评估,有针对性的进行相应的训练,锻炼关节活动度,提高肌肉肌力,让整个训练更有计划。本次研究充分证明了通过VR技术模拟环境能够提高患者的康复训练效果。当患者感受到更加真实的环境时,其训练的积极性大大提高,通过调动患者的积极性,进而提高患者的康复训练效果;另一方面,有研究表明[14],VR训练系统能够激活大脑皮质运动感觉的某些极易场景,通过激活某些运动记忆流程使得对患侧肌肉的神经刺激加强,同时通过动作训练来巩固这些刺激信号,使肌力增加,提高训练效果。根据现代动作控制与学习理论,人类的工作具有一定的目的性,即当环境中设立出某一运动目标或者运动任务时,机体对动作的积极性会提高,同时刺激大脑产生联合反应,VR技术正是能够模拟出任务恐惧,通过不同环境中的有效任务活动来刺激患者神经、肌肉的活动度,同时通过不断的训练,来增强患者的上肢运动精细度,达到更好的康复效果。
目前,VR技术和mCIMT二者通常单独使用,缺乏对二者联合使用的效果探究,本研究旨在通过对比分析,探究VR技术结合mCIMT对脑卒中偏瘫上肢功能恢复的临床效果。本研究中设置的对照组和研究组,前者仅采用常规康复治疗,后者联合VR和mCIMT进行治疗。结果显示,两组治疗后,患者的Brunnstrom分期及FMA-UE和BMI评分均优于治疗前;组间对比,治疗后研究组患者的Brunnstrom V例数及FMA-UE和BMI评分均显著优于对照组患者,差异有统计学意义(P<0.05)。这说明了研究组能更好的改善患者的运动功能,提高患者的日常生活活动能力。但是,由于既往的研究表明,患者的认知水平、心理状态、病情情况等多种因素都会影响康复训练的效果,但本研究中并未将所有因素纳入考虑,故需要进一步的探究,使实际应用更具专业性。
综上所述,VR技术结合mCIMT能够有效改善脑卒中偏瘫患者上肢功能,改善患者日常生活活动能力。因此,VR技术结合mCIMT治疗模式具有较好的临床应用价值,值得推广应用。