全程优质护理模式、APACHEⅡ评分与NIPS评分对NICU新生儿院内感染的预测价值

黄 方 高 莹 廖艳霞 徐文娟▲

1.广东省东莞市厚街医院院感科，广东东莞 523945；2.广东省东莞市厚街医院消化内科，广东东莞 523945；3.广东省东莞市厚街医院新生儿科，广东东莞 523945

NICU新生儿院内感染发生率较高，而医院感染又是重症监护患儿死亡危险因素之一，因此，有效隔绝ICU内感染源，做好医院感染控制的护理干预措施非常重要[1-4]。护理质量管理是指通过对服务工作的管理过程 评价、判断、对护理质量实行有目的的控制过程，也是衡量护理管理水平、护理业务水平和工作效果的重要标志[5]。新生儿疼痛评分量表（NIPS）是对新生儿疼痛反应程度进行评估的一维量表，简便易行，评估精确度较强。0表示无痛，10以内的自然数表示疼痛程度，数字越大代表越剧烈的疼痛[6]。急性生理和慢性健康状况评分系统 （APACHE） Ⅱ是 ICU患者预后预测和治疗效果评估的模型[7-8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院新生儿科监护室（NICU）2017年1月15日～2018年12月30日收治的256例入住NICU＞48h的所有患儿作为研究对象。2017年度113例，2018年度143例，其中男146例，女110例，胎龄27～40周，日龄0～28d，出生体重690～4820g。

2017年1月15 日～12月30日：感染患儿（感染组）20例（男12例，女8例，体重1800～3310g）；死亡患儿（死亡组）4例（男3例，女1例，体重690～3200g）；痊愈患儿（痊愈组）89例（男49例，女40例，体重3340～4820g）。

2018年1月1 日～12月30日：感染患儿（感染组）18例（男11例，女7例，体重2800～4350g）；死亡患儿（死亡组）4例（男2例，女2例，体重1800～4080g）；痊愈患儿（痊愈组）120例（男68例，女52例，体重3140～4160g）。

1.2 方法

首先对2017年1～12月期间的患儿进行NIPS评分和APPACHEⅡ评分。根据卫生部颁布的《医院感染诊断标准》，由医生和医院感染管理科人员共同判断进行新生儿医院感染的评定和感染监控信息的记录。采用病例数据回顾的方法，将所有感染患儿编为感染组，死亡患儿编为死亡组，痊愈患儿编为痊愈组，且死亡和感染统称为不良事件。对三个组别的两种评分分别进行统计分析和比较。其次，于2018年1月开始通过NIPS评分和APPACHEⅡ评分对不良事件发生率进行预测，对NICU评分高的患儿采用全程优质护理模式进行护理干预，并对2017、2018年度新生儿院内感染、死亡等不良事件发生率进行对比。最后，将假阳性率（预测结果）与真阳性（实际发生）率进行比较，通过感受性曲线下面积（ROC 曲线）来判断评分模型对感染率的预测能力。

1.3 全程优质护理的主要措施[9-11]

NICU患者感染问题属多因素作用结果，年龄、基础疾病、病情程度是无法干预的，但环境因素可以人为干预。通过全程优质护理改善环境因素的主要措施包括以下几个方面。

1.3.1 成立由经验丰富的护理骨干、护士长组成的全程质控小组 所有成员具备中级职称和管理能力，全程质控小组以“发现问题-提出对策-监控管理”为主线，对医疗器械清洗、回收、灭菌、消毒环节存的问题，提出优化措施，制定评价标准，并进行质量评价。针对医疗器械分类、清洗质量、包装质量、灭菌质量、发放质量等进行全程质控，接触皮肤、黏膜的器具应达到消毒要求；严格探视制度，减少人员流动，对NICU病房清洁、室内细菌检测、备品消毒、室内湿度和温度控制进行全程质控。

1.3.2 获得性感染的预防监测及护理 （1）选择鼻空肠导管控制胃内容物的反流，使用声门下可吸引气管导管声门下分泌物引流等措施预防呼吸感染；每周常规尿液检测及生物培养，严格导管无菌管理，采用重力引流等措施预防尿路感染；血管内导管插入部位及导管等必须达到灭菌标准，建立预防性屏障。（2）加强营养支持，提高机体免疫功能。运用外周血集落刺激因子，增加中性粒细胞数量和功能。严格按照抗生素分级管理制度管理，制定抗生素二线管理制度，合理使用抗生素。（3）进行院内感染监测，建立感染患者登记报告制度，一旦发生感染应立即报告医院感染管理科登记，严密监控。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2017年三组患儿APACHEII和NIPS评分比较

2017年度113例患儿，转入普通病房后痊愈出院89例，感染20例，死亡4例，总不良事件发生率21.2%。APACHEII评分：痊愈患儿为（19.0±0.83）分、感染患儿为（25.0±1.20）分、死亡患儿为（47.0±7.40）分。NIPS评分：痊愈患儿为（10.23±0.40）分、感染患儿为（15.14±0.99）分、死亡患儿为（27.15±3.89）分。发生不良事件（感染和死亡）患儿的APACHEII评分和NIPS评分显著高于痊愈组。经单因素方差分析，三组患儿的 APACHEⅡ、NIPS评分比较均差异有统计学意义（P＜0.0001），见图1。

图1 痊愈患儿APACHEII和NICU评分

2.2 2017年和2018年度患儿APACHEII和NIPS评分及不良事件发生率比较

2018年度143例患儿，转入普通病房后痊愈出院121例，感染18例，死亡4例，总不良事件发生率15.38%。通过评分对患儿进行感染率预测，进而对高分患儿采取全程优质护理。两个年度相比较，APACHEⅡ评分和NIPS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。但在经过全程质量护理管理模式干预下，与2017年度相比较，2018年度患儿感染率有非常显著下降（P＜0.05）。见表1。

表1 2017和2018年度APACHEII、NIPS评分及不良事件发生率比较

2.3 采用APACHEⅡ和NIPS评分预测不良事件发生率与实际发生率比较

APAHCE Ⅱ和NIPS两种模型预测死亡的特异度均＞90%，说明两种模型可以作为NICU患儿感染的预测。APACHEⅡ和 TRISS 预测不良事件发生率死亡率与实际发生死亡率经Kappa检验分别为 0.53（P＜0.05）和0.42（P＜0.05），Kappa值＞0.4，说明两种模型预测结果与实际发生结果一致性均较好。见表2。

根据两种评分模型的预测死亡率（横座标）与患儿实际不良事件发生率（纵座标）结果绘制 ROC 曲 线，APACHEⅡ曲 线 下 面 积 为（0.93±0.05），95%可信区间0.83～0.99；NIPS的曲线下面积为（0.84±0.05），95%可信区间0.721～0.970。两种评分模型对不良事件发生率的分辨能力均较好。见图2。

表2 采用APACHEⅡ、NIPS评分预测不良事件发生率的诊断价值（%）

图2 APACHEII、NIPS评分预测模型的ROC曲线

3 讨论

中医认为新生儿脏腑娇嫩，形气未充。现代医学从免疫功能和器官发育角度也阐明了新生儿易发感染、病情发展迅速的特点。因此临床儿科ICU病房应将预防感染作为重中之重，进行有效预测和提高护理质量。随着新生儿重症监护医学的发展，正确评估病情的方法不断更新和完善，这对指导患儿的抢救、治疗、转运、预后判断具有非凡的意义。护理干预是促进重症患者快速出院和有效降低患者不良事件发生率的有效措施[12]。近年的研究表明，在儿童重症监护室实施优质护理干预措施更能有效降低患儿院内感染几率，增强护理质量，效果显著[13]。临床可通过促进护理人员改善中心静脉置管效果[14]、规范护理记录等全程护理管理措施[15]，有效避免医疗资源浪费与治疗成本增加的问题，促进患者更快康复出院，提高患者及家属的护理满意度。

NIPS和APACHEⅡ评分分别应用在危重患者，其具有较好的使用价值。将此两种评分引用于NICU病房是我院护理工作者经过临床实践验证的，对新生儿病情评估是一种有效的评价方法，且两者结合具有更强的参考价值。本研究结果显示，高分患儿存在较高的不良事件发生率，低分患儿能够快速转入普通病房。感染组患儿具有相对较高的APACHEⅡ评分和NIPS评分，痊愈组患儿具有较低的APACHEⅡ评分和NIPS评分。

自2018年起，我院对高分患儿实施全程质量护理管理模式，大大降低了重症患儿不良事件的发生率（感染率+死亡率）。然而，两年度患儿的APACHEⅡ评分和NIPS评分未出现明显差异，说明全程质量护理管理模式是一种行之有效的方法，能够为患儿提供一个舒适安全的治疗环境，加速患儿病情恢复，提高临床治愈率。

遗憾的时，本研究纳入的256例患儿中，有8例死亡，主要由于体重低，且全部合并了多脏器损害。根据APACHEⅡ评分和NIPS评分，已经列入重点护理对象，但最终未能挽救患儿的生命。将评分结果提前告知患儿家属，进行详细解释，可使患儿家属做好充分的心理准备。本院的研究结果表明APACHEⅡ和NIPS评分结合进行病情危重度评估和预后预测，可为提高临床救治质量和提高医患沟通质量提供更准确的依据。