快速康复外科理念在预防下肢静脉曲张术后继发深静脉血栓的效果评估

黎昱昱 林秀甜

广东省医学科学院广东省人民医院整形外科，广东广州 510080

下肢静脉曲张是指由于血液淤滞、静脉管壁薄弱等因素，导致静脉迂曲、扩张，而静脉曲张术后会因下肢活动减少，致使静脉回流减慢，术中可能会引起血管壁损伤，手术创伤大量凝血物质进入血液，这些都符合了深静脉血栓形成的三要素：血流缓慢、血管壁损伤、凝血功能的改变[1]。再加上患者年龄、手术时间、麻醉方式、基础疾病等因素，这些都可能会导致深静脉血栓的发生。而快速康复外科理念是一种先进的外科模式[2]，在护理中具有降低术后并发症、缩短患者住院时间及减轻术后疼痛、加快恢复等优点。为此本研究探讨与分析快速康复外科理念对下肢静脉曲张患者术后预防深静脉血栓的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月在广东省人民医院整形周围血管外科住院的277例手术患者作为本次研究对象，1～6月患者为对照组采用常规护理，7月份我科室开始实施快速康复外科理念，7～12月患者作为观察组。对照组108例患者，其中男42例，女66例，年龄20～85岁，平均（58.4±11.6）岁；观察组169例患者，其中男65例，女104例，年龄21～85岁，平均（58.4±12.0）岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：诊断为下肢静脉曲张的患者，年龄≥18岁，手术指征明确，入院临床资料完整同意并签署知情同意书；自愿参与本次调查研究的患者。排除标准：术后相关变量指标记录不全的患者。

1.3 干预措施

观察组实施快速康复外科护理，针对科室实际情况，结合临床，制定相关护理措施，而对照组患者则是采用传统的护理干预措施。传统护理组干预措施：常规的术前准备及围手术期护理干预，入院做好相关宣教，发放关于下肢静脉曲张健康教育资料，协助患者做好相关辅助检查，如胸片、心电图、下肢B超。术前一天备好皮，禁止饮食饮水，按外科一般常规护理，晚上22点过后开始禁食，零点过后开始禁水，身上若有首饰涂指甲等，提前一天取下和洗掉，有假牙患者术前让家属保管好，做好心理护理，解答患者及家属疑问，术后对患者生命体征定时监测，密切观察患者的血压、呼吸、脉搏的变化及伤口渗血情况，让患者床上活动患肢，定时翻身。观察组的干预措施：（1）麻醉方式的改变：观察组在传统护理的基础上联合快速康复外科护理，优化麻醉方式。传统下肢静脉曲张手术采用硬膜外麻醉，术后容易出现下肢麻木时间较长，男性患者有前列腺增生易诉解不出小便，需要插尿管，增加了不适感。观察组采用全麻麻醉方式，术后不易出现小便困难，肢体感觉恢复快，开展早期锻炼[3]。（2）术后饮食时间的改变：传统护理组在术后要禁食禁饮6h，增加了对胃应激性的伤害。观察组在患者术后返病房时结合患者精神状态1小时可适当饮水[4]，无出现恶心、呕吐等不适则少量进食，促进胃肠道的蠕动，预防因空腹过久而引起的胃部不适。（3）下地活动时间的改变：传统护理组在术后常规48h后才下地活动，一些老年患者床上活动减少，血液回流减慢，增加了深静脉血栓的风险。观察组清醒后返病房则可以交代患者自主踝泵运动，抬高患肢，加强翻身，着重观察肢端血运、感觉、患肢肿胀情况、温度等。于术后24h做跌倒评估后根据分值指导患者床边站立或扶上厕所，慢慢增加活动量，以患者舒适度为主，促进血液回流。（4）心理护理的改变：除了及时解答患者及家属对于病情的不同疑问，鼓励患者及家属表达自己内心的真实想法及心理压力，减轻患者的思想压力[5]，针对术后可能出现的不适提前解释好，消除患者顾虑，配合治疗。

1.4 观察指标

对比检测两组患者变量，背景学资料包括：年龄、性别、文化水平、慢病数目。结局指标包括：深静脉血栓发生率、术后首次排便时间、下地活动时间、平均住院时间、护理满意度评分[6]：根据《住院病人对固定责任护士护理工作满意度调查表》对纳入患者进行患者满意度评分，调查内容共10条，每条内容满意度分级为A ～ E级，A（优10分）、B（良8分）、C（中6分）、D（差0分）、E（不计分），最后统计得分。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组研究对象的人口学背景资料比较

在两组患者性别、年龄、文化构成方面，统计结果显示差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组研究对象的人口学背景资料比较

2.2 两组研究对象的慢性病史比较

有无慢性病以及一种慢性病、两种慢性病、三种慢性病及以上，两组研究对象均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组研究对象的慢性病史比较[n（%）]

2.3 两组研究对象的护理满意度比较

两组出院后通过电话随访得出患者满意度评分，对照组为（92.53±5.08）分，观察组为（93.87±2.56）分，两组间的患者满意度差异具有统计学意义（t=2.456， P＜0.05）。

2.4 两组研究对象术后康复水平比较

对照组首次排便时间为（2.66±0.99）d，观察组首次排便时间为（1.92±0.71）d，差异有统计学意义（P＜0.05）；下地活动时间、平均住院天数、继发深静脉血栓差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组研究对象术后康复水平比较

3 讨论

下肢深静脉血栓（DVT）是一种常见的外科手术并发症，其发病率目前有不断提高的趋势，其大部分出现在左侧下肢，在没有有效预防情况下可能出现下肢静脉血栓形成后遗症，严重的还可能导致患者肺栓塞而死亡[7]。在我国老龄化趋势不断加速形势下，深静脉血栓和其引发的致死性肺栓塞的发病率不断提高，对患者的预后造成了很大影响[8]。因此在临床上对深静脉血栓疾病的发生率进行控制具有重要的意义，可以减少不必要的身体损伤，最大程度上对患者的生命安全进行保护。相关研究发现，美国各种疾病死亡的患者中，深静脉血栓形成所做比例为72%，而每年因致死性肺栓塞死亡的人数可达到二十多万。大约超过一般的外伤死者出现了下肢的深静脉血栓[9]，因为手术因素导致的深静脉血栓形成发生率为25%。每年大约有200万人因为此种并发症而残疾。据此可以看出深静脉血栓的发病率在美国的发病率已经很高[10]。近年静脉曲张术后深静脉血栓的发病率达到 5%以上，部分地区更高，而因为身体原因，如合并静脉炎或糖尿病等患者几率更高，此类患者中发生肺栓塞的比例大约为11.2%[11]。深静脉血栓的发病机理较复杂，其主要由静脉壁损伤、血流缓慢的等导致的[12]。患者进行手术治疗后出现深静脉血栓的可能性会增大，患者长时间的卧床治疗以及肢体运动受到限制也会导致深静脉血栓的发生率增大[13]。下肢静脉曲张手术后患者的静脉受损、血流速度与凝血状态都处于下肢深静脉血栓高发状态，因此下肢静脉曲张术后的下肢深静脉血栓预防，是护理工作的主要内容。除积极的按摩、护理外，对患者术后早期功能锻炼、负重活动指导也是护理工作的关键。快速康复外科护理可以有效的促使下肢静脉回流，且静脉血流的瘀滞也明显的减少，术后出血的概率也没有明显增加，可以很好的进行下肢深静脉血栓的预防。因而充分进行护理评估尤为重要。快速康复外科护理干预最突出的优点是减少创伤应激，促进器官、功能早期康复，同时可以极大地降低医疗费用，减轻患者的负担。任何措施都不是绝对有效或无效的，也是优缺点并存的[14]。快速康复外科护理干预并不能避免下肢深静脉血栓的形成，但是可以极大程度的减少这一术后常见病的发生，有效的提高医院的治疗效果，并且减少患者的痛苦和支出。但是快速康复外科护理干预需要患者及家属更多的配合度，自主性也更强，因此做好患者家属的宣教工作是极为重要的[15-17]。

本研究全部患者中，术后发生深静脉血栓共5例，发生率为1.8%，传统护理组发生深静脉血栓5例，深静脉血栓发生率为4.6%，观察组发生深静脉血栓0例，深静脉血栓发生率为0。本研究中全部患者没有出现致死性肺栓塞。据此判断实施快速康复外科理念对术后深静脉血栓的发生起到了很好的预防效果。