基于IOM指南分析孕妇体重增加对巨大儿发生的影响

舒复平 范岩峰

1.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院儿科，福建厦门 361003；2.厦门大学附属妇女儿童医院 厦门市妇幼保健院营养门诊，福建厦门 361003

新生巨大儿对于母婴健康的不良影响复杂多样：孕妇分娩时软产道裂伤、子宫破裂风险增加，剖宫产率上升；巨大儿在新生儿期各种并发症风险增加，儿童或成年期更容易发生糖脂代谢紊乱与心血管疾病，形成“代际传递”[1]。因此，降低巨大儿发生率是围产期干预的关键性目标，需特别引起关注。巨大儿的发生与母亲孕期体重管理不善相关[1-3]。本研究基于《美国医学研究所（IOM）2009年妊娠体重指南》，分析孕妇体重增加对新生儿出生体重的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用匿名临床特征数据，对厦门市妇幼保健院电子病历系统进行回顾性分析。研究对象为328对2018年1～3月在我院分娩的母婴，其中研究组为32对巨大新生儿及其母亲；对照组为296对体重正常的新生儿及其母亲。纳入标准：（1）足月单胎；（2）母亲围产期身体状况良好；（3）完整的母婴信息。排除标准：（1）多胎妊娠；（2）出生缺陷；（3）围产期母婴发生各种危急重症。

表1 328例巨大儿及其母亲的一般情况比较[n（%）]

表2 巨大儿发生与母亲孕期增重的相关性[n（%）]

1.2 研究方法

本研究着重分析巨大儿发生与母亲不同孕期增重状况的相关性，考虑到其他潜在影响因素的影响，比较了研究组与对照组的孕妇身高、母亲年龄、流产史、产次、受教育程度、胎儿性别等。

1.3 观察指标

巨大儿即新生儿出生后1h内体重4kg以上者。

矮身材指身高＜155cm，处于中国成年女性身高分布的最低四分之一值范围[4]。高龄孕妇指分娩时年龄≥35岁。

依据《中国肥胖工作组指南》 ，体重指数（BMI=kg/m2）分 级 为：体 重 不 足（BMI＜18.5）；正 常 体 重（BMI 18.5～23.9）；体 重 偏 重（BMI 24～28.9）；肥胖（BMI＞28.9）[5]。本研究中只有少数母亲BMI＞28.9，因此将偏重和肥胖的女性合并分析。

依据2009年IOM发布的指南，总的孕期增重正常范围：孕前体重不足者为12.5～18.0kg，孕前体重正常者为11.5～16.0kg，孕前体重偏重者为7.0～11.5kg，孕前体重肥胖者为5.0～9.0kg；各BMI级别母亲在孕早期增重正常范围均是0.5～2kg；中、晚期适当增重速度（以周平均增重表示）范围：孕前体重不足者为0.44～0.58kg/周、孕前体重正常者为0.35～0.50kg/周、孕前体重偏重者为0.23～0.33kg/周、孕前体重肥胖者为0.17～0.27kg/周。

孕期体重增加超标定义为超过上述适当范围的上限。

1.4 统计学分析

所有临床数据经SAS9.4版软件进行分析。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 328例巨大儿及其母亲的一般情况比较

本研究纳入328例孕妇中，两组间的各种潜在影响因素构成比（矮身材、高龄、初产、流产史、学历、胎儿性别）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 巨大儿发生与母亲孕期增重的相关性

与对照组比较，研究组总孕期增重超标率升高（78.1% vs 37.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，孕中期增重超标率升高（87.5% vs 51.4%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 孕期增重对子代出生体重的影响存在着关键性时间点

目前我国巨大儿的发生率居高不下，尚缺乏有效的预防性干预措施。其深层次原因可能在于干预时间点延误。近年来研究者依据表观遗传学机制分析发现，宫内环境对子代出生体重的影响存在着关键性窗口期“Critical window period”。若错过此关键期再行干预，效果较差。有研究分析指出，在孕24 ～ 28周诊断为妊娠期糖尿病后，经饮食指导与生活方式调节，虽然可有效控制孕妇血糖，但由于这些干预滞后于决定新生儿出生体重的关键性窗口期，并不能减少巨大儿的发生[7-9]。上述分析提示，研究不同时间点的孕期增重状况与巨大儿发生的关联性是一个亟待探索的重要问题。

3.2 应根据不同孕期体重增加情况全面监测孕期增重状况

孕妇肥胖对围产期结局的影响有待进一步探讨[10-12]。评价孕妇肥胖的指标有：（1）体重指数（BMI）；（2）孕前或孕期增重。本研究的指标包括：孕前BMI、总孕期增重以及孕早、中、晚期增重。本研究还分析了其他潜在危险因素的影响，包括身高、年龄、产次等。

IOM在2009年提出了孕妇的体重控制指南，明确了总妊娠期和各个不同妊娠期的正常增重范围，确定了不同孕期体重增加不足、适当和过量的标准。根据该指南，仅用总孕期增重指标不足以全面分析孕期体重状况与不良妊娠结局的关联性。近年来，研究者倾向于分析孕妇孕期增重的时间点，全面分析不同孕期增重状况对包括巨大儿发生在内的各种不良妊娠结局的影响，而不局限于总的孕期增重量[13-16]。其原因在于，导致妊娠期增重超标的因素至少有三方面：孕早期血脂异常；孕中期血浆容量扩张；孕晚期低蛋白血症性水肿加重。因此应根据不同孕期体重增加情况进行全面的评估。本研究发现，总孕期增重超标与孕中期增重超标，会增加巨大儿的发病率，而孕早、晚期增重超标对巨大儿发生的影响并不明显。

3.3 制定符合国情的孕期体重管理指南意义重大

IOM的妊娠体重控制指南是基于美国的实际情况提出的，但我国迄今并未发布类似指南。我们需根据中国的具体情况，深入细致讨论制定本土化的孕期体重管理方案，依据循证医学的原则进一步动态化、个体化。研究不同孕期增重状况与巨大儿的相关性是十分必要的，有助于及时开展相关风险监测，改善妊娠结局，有效防控新生巨大儿的发生。