锁骨骨折微创治疗体会

何晓宇 王朝强 李惠梅 张中宁 赖草生 周之平

福建医科大学附属闽东医院创伤骨科，福建宁德 355000

锁骨骨折是最常见的骨损伤之一，占全身骨折的5%～10%[1]。目前对于锁骨骨折的治疗方法较多，多以保守治疗为主，手术治疗为辅。目前相关报道中，无论保守治疗还是手术治疗，方法均有所差异，应用手术治疗，尤其是微创手术治疗的报道较前有所增多。保守治疗中应用较多的方法仍为“8”字肩带固定。而手术治疗方法多种多样，锁骨骨折主要内固定治疗方式为克氏针、弹性髓内钉以及钢板内固定。克氏针固定手术存在诸多手术并发症，如退针、弯针、断针、针尾反应等，目前尚无有效的预防措施。成人锁骨骨折的治疗还是以钢板固定为主，钢板固定需手术切开，尽管目前有多种微创置板方法，但术中剥离较广泛，即使是微创置板，手术创伤仍较大。弹性髓内钉作为一种较为新型的内固定材料，目前应用于锁骨骨折的还不多，主要用于儿童锁骨骨折的治疗。本研究探讨锁骨骨折的微创治疗方法，2013年6月～2018年1月对129例行微创内固定手术的锁骨骨折患者进行随访研究，分析其临床治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2018年1月于我院骨科住院并手术治疗的锁骨骨折患者，共129例，其中男87例，女42例；年龄11～49岁，平均（23.9±7.7）岁；左侧72例，右侧56例，双侧1例；锁骨外1/3骨折37例，中1/3骨折90例，内1/3骨折2例。纳入标准：经X线或CT确诊锁骨中段、中外段骨折。排除标准：（1）锁骨肩峰端骨折、粉碎性骨折且有较大需固定骨折块；（2）合并全身其他部位骨折；（3）合并神经、血管损伤；（4）随访9个月以内失访者。根据内固定方式的不同分为克氏针组、弹性髓内钉组及钢板组。克氏针组共21例，平均年龄（21.2±8.5）岁，其中男12例，女9例；弹性髓内钉组32例，平均年龄（21.4±6.9）岁，其中男21例，女11例；钢板组共76例，平均年龄（22.1±7.5）岁，其中男54例，女22例。三组术前一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 弹性髓内钉组 经肩峰后外侧入路闭合复位微创弹性髓内钉内固定术。体表定位及解剖标志：锁骨内侧2/3凸向前，外侧1/3凸向后。呈“～”形的长管状骨，左右各一块。内侧端粗大，与胸骨柄相关节，称为胸骨端；外侧端扁平，与肩胛骨的肩峰相关节，称肩峰端（extremitas acromialis）。锁骨肩峰端后外侧弧形拐弯近锥状结节及斜方线（tuberculum conoideum et linea trapezoidea）位置逐渐膨大，内有髓腔结构，体表可触及，周围无重要神经血管走行，是本手术入路的解剖基础。体表标志见图A、B。

图A 髓内钉开口示意图

图B 切口体表定位图

术中患肩三角软垫垫高位，常规消毒铺无菌巾单，术中使患肩充分外展后仰，有助于术中的骨折复位，术中取锁骨肩峰端后外侧进钉切口约0.5～1.5cm。切开皮肤，分离至骨面，取三角锥开口器斜行30°开口，取相应直径及长度的弹性髓内钉［瑞士辛迪斯公司Synthes，国食药监械（进）字2011第3460630号］预弯（预弯弧度为锁骨髓腔直径的3倍）后于开口点送进远端髓腔，在术中透视监视下将弹性髓内钉送入近骨折端髓腔，至近锁骨头处（如术中复位较为困难，于骨折端水平经皮插入一枚克氏针辅助复位），术中C型臂透视机透视骨折位置佳，予以髓内钉退出骨面1.0cm，钉尾套入带螺纹尾帽予以打入骨皮质锁紧尾帽螺纹。术中透视，缝合皮肤。

1.2.2 克氏针组 小切口辅助下切开复位克氏针内固定术。术中患肩三角软垫垫高位，常规消毒铺无菌巾单，术中使患肩充分外展后仰，有助于术中的骨折复位，术中取锁骨骨折端切口约1.5cm。切开皮肤，分离至骨折端，由骨折端向肩峰端钻入克氏针1枚，复位钳钳夹复位骨折端，再由肩峰端将克氏针逆行打入，固定近端，术中C型臂透视机透视骨折位置佳，保留肩峰端克氏针，距离骨面约1.0～1.5cm，小力剪剪断克氏针，并将尾端折弯，埋入皮下，术中透视，缝合皮肤。

1.2.3 钢板组 小切口辅助下切开复位微创钢板固定术。术中患肩三角软垫垫高位，常规消毒铺无菌巾单，术中使患肩充分外展后仰，有助于术中的骨折复位，术中取锁骨骨折端切口约3～5cm。切开皮肤，分离至骨折端，复位钳钳夹复位骨折端，克氏针临时固定，剥离子向分别近端及远端剥离，置入钢板，术中透视见骨折复位良好，取皮肤小切口分别向钢板近端及远端依次打入螺钉3～4枚，止血，缝合皮肤。

1.3 评判标准

疗效评定标准，优：骨折解剖复位，骨折愈合无畸形，患处无压痛、冲击痛，功能恢复正常；良：骨折对位在3/4以上，对位满意，骨折线消失，骨折愈合，患处无压痛、冲击痛，功能恢复正常；可：骨折对位在1/2～3/4，对线尚可，功能恢复尚好；差：骨折畸形愈合或不愈合，功能障碍[2]。UCLA肩关节功能评定标准，总分35分，优34～35分，良29～33分，差＜29分[3]。比较手术切口长度，手术时间，出血量，术后患者的并发症（切口感染、内固定物是否有松动及断裂、内固定物刺激和骨折不愈合）。

1.4 统计学处理

表1 三组患者锁骨骨折手术治疗疗效比较

表1 三组患者锁骨骨折手术治疗疗效比较

注：三组的手术时间（F=4.06＞F0.05（2，126），P＜0.05）、出血量（F=6.21＞F0.05（2，126），P＜0.05）、手术切口（F=3.28＞F0.05（2，126），P＜0.05）、术后并发症（F=4.33＞F0.05（2，126），P＜0.05）差异有统计学意义，术后3个月UCLA评分差异无统计学意义（F=1.74＜F0.05（2，126），P＞0.05）。克氏针组与钢板组在手术时间（LSD-t=4.223，P＜0.05）、出血量（LSD-t=3.812，P＜0.05）、手术切口（LSD-t=6.021，P＜0.05）差异有统计学意义；弹性髓内钉组与钢板组在手术时间（LSD-t=2.726，P＜0.05）、出血量（LSD-t=3.241，P＜0.05）、手术切口（LSD-t=4.730，P＜0.05）差异有统计学意义；克氏针组与弹性髓内钉组之间的在手术时间（LSD-t=1.242，P＞0.05）、出血量（LSD-t=0.965，P＞0.05）、手术切口（LSDt=1.408，P＞0.05）比较中均差异无统计学意义；三组患者的UCLA评分之间的比较均差异无统计学意义；三组患者并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=7.095，P＜0.05）

组别 手术时间（min） 出血量（mL） 手术切口（cm） UCLA评分（3个月，分） 并发症发生[n（%）]克氏针组 28.64±10.29 8.93±2.4 1.25±0.32 32.80±7.30 4（19.05）弹性髓内钉组 30.38±11.08 10.07±2.22 1.56±0.38 34.13±5.94 1（3.13）钢板组 46.22±8.75 39.48±13.90 4.22±2.79 30.44±6.64 3（3.95）

2 结果

本研究共129例患者，其中克氏针组21例，弹性髓内钉组32例，钢板组76例；均获得随访，随访时间为12～42个月，超过36个月的患者以第36个月随访结果为准，平均随访（26.41±10.60）个月。

2.1 三种内固定方式疗效比较

经随访，所有手术治疗患者优良率为94.20%，其中克氏针组为89.47%，钢板组92.86%，弹性髓内钉组为100%。钢板组中1例术后6个月取钢板后再骨折，再行保守治疗后愈合良好；内固定拔出、断裂2例，二次手术后恢复良好。克氏针组中出现4例术后并发症，其中弯针1例，克氏针移动或穿出2例，皮肤刺激反应1例；经处理及取出克氏针后均恢复。弹性髓内钉组出现1例皮肤刺激，术后3个月骨折愈合，取内固定后恢复。弹性髓内钉组患者，按末次随访UCLA肩关节功能评定标准，所有患者肩关节功能均恢复较好，弹性髓内钉组优良率最高，达96.88%，克氏针组为85.71%，钢板组为71.05%。弹性髓内钉组在手术时间、出血量及手术瘢痕长度上与克氏针组相当，与钢板组相比，手术时间短、出血量少、手术切口明显缩小，见表1。对所得数据进行两两比较，结果显示：弹性髓内钉组及克氏针组在手术时间、出血量及切口长度上差异无统计学意义，而弹性髓内钉组与钢板组、克氏针组与钢板组的比较中，手术时间、出血量、切口长度均优于钢板组，差异有统计学意义。在肩关节功能评分上弹性髓内钉组高于克氏针组及钢板组，但差异无统计学意义。而克氏针组的术后并发症发生率高于钢板组及弹性髓内钉组，差异有统计学意义。

2.2 三种内固定方式的UCLA肩关节评分比较

在UCLA肩关节评分中，第1个月结果，弹性髓内钉组均优于其他手术方法，克氏针组与钢板组效果无明显差异，但在3个月随访时，各组肩关节功能基本恢复正常，评分以优良为主，克氏针组及弹性髓内钉组治疗后肩关节功能评分略高于钢板固定治疗组，12个月随访时保守治疗以及各手术治疗组肩关节评分基本都达到优良，肩关节功能未见明显差异，见表2。典型病例见图C、D。

表2 UCLA肩关节评分

表2 UCLA肩关节评分

注：三组的UCLA评分在第1个月，差异有统计学意义（F=3.25＞F0.05（2，126），P＜0.05），第3个月（F=1.82＜F0.05（2，126），P＞0.05）及第12个月（F=0.91＜F0.05（2，126），P＞0.05）差异均无统计学意义。第1个月：克氏针组与钢板组（LSD-t=0.432，P＞0.05）；克氏针组与弹性髓内钉组（LSD-t=4.904，P＜0.05）；钢板组与弹性髓内钉组（LSD-t=4.388，P＜0.05）；第一个月各组患者肩关节功能评分弹性髓内钉组优于克氏针组及钢板组，差异有统计学意义；克氏针组与钢板组差异无统计学意义。第3个月：克氏针组、弹性髓内钉组与钢板组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）

组别 1个月 3个月 12个月克氏针组 30.35±4.80 32.79±7.30 34.07±4.54钢板组 29.67±7.02 30.44±6.64 33.86±7.13弹性髓内钉组 33.37±6.59 34.13±5.93 34.56±3.27合计 30.63±8.62 32.27±8.10 34.38±6.21

3 讨论

3.1 锁骨骨折治疗方式的选择

图C1 术前X线

图C2 术后X线

图C3 术后背面观

图C4 术后正面观

图D1 术前X线

图D2 术后X线

图D3 术后切口背面观

图D4 术后切口侧面观

锁骨骨折是创伤骨科医生常见的骨折之一。近期有研究显示锁骨畸形愈合可导致创伤性肩关节炎，逐步影响肩关节功能，认为保守治疗不是锁骨骨折的最佳治疗方式[4-5]。有研究显示锁骨骨折保守治疗后骨不连的发生率为5.9%，当骨折有移位时骨不连的发生率高达15%[6-7]。一个Meta分析中认为内固定治疗有助于降低骨折延迟愈合率[8]。目前报道的对于锁骨骨折的各种手术治疗方法均取得良好效果。随着时代发展，对于整体外观的要求逐步引起医患的重视，经过多年的发展，微创手术成为一种趋势。现代医学对于患者治疗过程中的治疗体验及满意度也开始逐渐重视起来。本研究中采用手术治疗的患者并非全部符合锁骨骨折的手术适应证，有部分患者入院后即要求手术治疗，还有4例患者在保守治疗一段时间后因难以忍受疼痛、肩部不适、严重影响生活及睡眠等原因更换治疗方案，选择手术治疗。科技以人为本，在医疗技术进步的同时，人本因素将对治疗方式的选择产生越来越大的影响。因此笔者认为在锁骨骨折的治疗中不仅仅需要考虑骨折本身的治疗原则，还需要考虑患者在治疗过程中的获益及体验。

3.2 肩峰后外侧入路闭合复位微创弹性髓内钉内固定术的优势

本研究中采用的微创手术切口均较小，且弹性髓内钉手术切口选择在肩背侧，基本不影响外观。弹性髓内钉组术后并发症发生率低于克氏针组。术后锁骨对位对线均较术前明显改善，锁骨外形基本恢复正常。经随访其肩关节评分均较高，在手术治疗方法中具有明显优势。且在手术费用方面弹性髓内钉相对于钢板更加经济，降低患者经济负担。根据本研究结果，各种手术治疗后肩关节功能恢复的远期效果之间无明显差异。常规手术多采用沿锁骨体表切口，切口较大，部分微创置板手术切口也达到3cm左右。目前弹性髓内钉在锁骨骨折的治疗中应用逐渐增多，具有切口小、手术时间短、出血量少、疼痛轻微、并发症少以及肩关节功能恢复快等优点[9]。多数的微创弹性髓内钉技术采用胸骨端切口，因其置钉等操作相对简单[10-12]，然而采用胸骨端切口时弹性髓内钉尾端需人工折弯，且无法安置尾帽，采用肩峰端后外侧入路则不影响尾帽置入及髓内钉稳定。胸骨端切口相对不易遮挡，且胸骨前区皮肤软组织较簿，容易与皮下内置物钉尾产生炎性反应和皮下滑囊，使其皮肤瘢痕增大，影响美观，部分女性及有特殊美容要求的患者对此存有疑虑。本研究中弹性髓内钉组采用肩峰端后外侧入路，该技术仅需要0.5cm的后外侧切口即可完成手术，不影响锁骨前区的美观，对锁骨外观无影响，固定稳定且切口隐匿，对于术后患者肩部外观及骨折稳定性具有明显的优势。

弹性髓内钉三点固定原理在“S”形的锁骨固定中，可提供良好的轴向、弯曲、横向以及抗旋转稳定性[13-14]。克氏针内固定术作为较早应用的内固定方式，其缺点也较为突出，骨折端稳定性较差、克氏针折弯的钉尾容易脱出于皮下、针尾刺激症状明显等，在本研究过程中也有发现，弹性髓内钉内固定更为稳定，且生物力学更符合原锁骨力学特性。陈浩等进行的一项Meta分析及陈奕等对成人尸体进行锁骨内固定的生物力学分析中均得出结论，认为钛制弹性髓内钉在强度、刚度和稳定性及应力遮挡方面比重建钢板、克氏针内固定来得优越[15-16]。且弹性远端的弯钩对髓腔内壁具有较强的把持性，增加了内固定的稳定性。内固定的尾帽固定很好的解决了内固定退钉和内置物钉尾对皮肤软组织的刺激的问题。

3.3 肩峰后外侧入路闭合复位微创弹性髓内钉内固定术的注意事项

肩峰端后外侧入路弹性髓内钉内固定手术适用于大部分锁骨中段或中内段骨折，包括部分相对简单的粉碎性骨折，尤其适用于对手术切口有美容要求的年轻女性，不宜用于肩峰端及远端骨折。对于弹性髓内钉直径的选择，本研究认为以1.5～2.5mm为宜。其中直径1.5mm以下的弹性髓内钉固定力量相对有限，虽对治疗效果无影响，但影响骨折对位对线及外观。直径在2.5mm以上的弹性髓内钉较为粗大，不易通过锁骨髓腔，置钉困难。为方便置钉，患者术中可采用患肩充分外展后仰，方便骨折复位。置钉前可适当调整钉头锚定点弧度，以15°～30°为宜。弧度过大，有可能导致弹性髓内钉不易甚至无法通过骨折端及狭窄处，弧度过小则有可能引起锚定点失效，无法形成3点固定，影响弹性髓内钉固定效果。进钉至骨折近端髓腔时需注意缓慢操作，避免损伤锁骨下动静脉及肺尖等周围组织。在复位困难时，可适用较细克氏针（直径1.5mm左右）于骨折端撬拨辅助复位或巾钳钳夹复位骨折端。

综上所述，本研究认为对于锁骨骨折，手术治疗后肩关节功能恢复的治疗效果无明显差异，但对于锁骨生理形态的恢复，生物力学及美观的要求，肩峰后侧入路微创弹性髓内钉内固定术具有明显的优势。微创弹性髓内钉技术治疗锁骨骨折是一种更为微创、美观、稳定，且更具有经济效益的治疗方法。