改良痔上黏膜环形切除钉合术治疗Ⅳ度痔200例临床分析

金龙，刘牧林

痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)实际为一种国外引进的术式,它是建立在肛垫学说基础上,运用吻合器技术治疗Ⅲ度及以上痔的方法，也曾作为新技术在国内推广，其主要原理是通过对直肠黏膜及黏膜下层组织进行环形切除，从而有效治疗Ⅲ度及以上脱垂内痔，其具有手术操作简单、出血量少、疼痛轻等优点[1]，对于环状痔临床疗效显著。但随着医学的不断进步及实践的开展，人们逐渐发现传统的PPH术仍然具有适应证相对狭窄、术后并发症发生率较高、术后复发等缺点。为了更好地治疗Ⅳ度痔，进一步拓展PPH术的适应证，笔者对其进行了改良，且临床实践证明改良的PPH术式在治疗Ⅳ度痔方面疗效显著，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取蚌埠医学院第一附属医院2011年1月至2015年12月行PPH术的Ⅳ度痔病人200例。根据手术方式不同分为常规PPH组和改良PPH组，每组100例。常规PPH组中男性59例，女性41例，年龄(45.8±8.3)岁，年龄范围为17～76岁；病程(13.8±3.5)年，病程范围3～25年；便血者62例(62.00%)；便后痔核脱出，用手不能还纳者71例(71.00%)；合并嵌顿痔者13例(13.00%)；伴有环状外痔者44例(44.00%)。改良PPH组中男性48例，女性52例，年龄(44.4±8.4)岁，年龄范围为22～74岁；病程(14.6±3.3)年，病程范围4～23年；便血者72例(72.00%)；便后痔核脱出，用手不能还纳者70例(70.00%)；合并嵌顿痔者12例(12.00%)；伴有环状外痔者42例(42.00%)。入组病例诊断均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组制定的《痔诊治暂行标准》[2],手术适应证均符合中华医学会外科学分会肛肠外科学组2005年修订的PPH暂行规范[3]。两组病人的病程、性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经蚌埠医学院第一附属医院伦理委员会批准，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。入组病例均于术后随访10个月，以观察术后痔的复发率。

1.2手术器械及药品常州海达医疗器械有限公司易连牌肛肠吻合器，包括一次性圆形痔吻合器 (HCS33)、肛管扩张器(CAD33)、持线器(ST100)、一次性33 mm圆形痔吻合器(HCS33)、肛门镜(PSA33)、3.0薇乔可吸收缝线。复方角菜酸酯栓(西安杨森制药有限公司,批号：151221228)；复方聚乙二醇电解质(江西恒康药业有限公司，批号：160415)。

1.3考察指标观察两组的平均手术时间、住院时间、术后肛缘水肿、术后痔的复发及术中活动性出血的情况，以及术后发生尿潴留及便血情况。肛缘水肿是指肛管及肛缘皮肤出现水肿、充血、隆起或肿胀疼痛的症状。其分级为：(1)0级:无水肿；(2)Ⅰ级:轻度，水肿距手术切缘<0.5 cm，高出皮肤<0.5 cm;(3)Ⅱ级：中度，水肿距手术切缘0.5～1.0 cm，高出皮肤<1.0 cm；(4)Ⅲ级:重度，水肿距手术切缘>1.0 cm，高出皮肤1.0 cm及以上。

1.4手术方法

1.4.1 常规PPH组 采用标准常规PPH术式。(1)术前准备：术前1 d给予流质饮食，手术前晚给予复方聚乙二醇电解质3盒导泻(每盒兑1 000 mL温水分3次冲服)，术前8 h禁食水，手术区常规皮肤准备。(2)手术方法：采用蛛网膜下腔麻醉，麻醉成功后病人取截石位，臀部垫高，适当调整手术床的位置使手术区域完全暴露，方便术者及助手操作。常规消毒铺巾，手法扩肛。用无损伤钳4把牵拉肛缘,置入带内芯的扩肛器,让脱垂的直肠黏膜部分回归，取出内芯，在肛周1、3、7、11点钟位将扩肛器与皮肤缝合固定。置入肛门缝扎器于齿状线上方约4～5 cm处进行单一黏膜荷包缝合，置入吻合器后进行收紧结扎，退出吻合器，若有活动性出血用可吸收缝线给予“8”字缝扎止血，留置肛管，术毕。PPH手术后给予常规抗生素2～3 d治疗，于术后8 h进食流食，3 d后恢复常规饮食，同时给予易于排便的药物(如乳果糖)；年龄大于60岁的老年男性病人术后常规留置导尿1 d，可有效防止术后因麻醉、肛门疼痛、填塞凡士林纱布及老年前列腺增生导致的尿潴留。

1.4.2 改良PPH组 采用改良的PPH术式。(1)术前准备、麻醉同常规PPH组，病人取折刀位，腹部稍垫高，暴露手术区域，手法扩肛。该术式中，笔者弃用肛管扩张器，用3～4把无损伤钳夹住较大内痔痔核的相应皮肤，向下适度牵引，减少留在肛内的痔核，从而改善术者直视下荷包缝合的视野，同时也缩短了荷包缝合的时间。于齿状线上方约3～4 cm处行第一圈荷包缝合，应在痔核脱垂较重位置进针，且尽量使针潜行于黏膜下层，每针间距约0.3 cm，共6～8针，于进针对称的方向出针，顺时针于黏膜下缝合1周。然后于齿状线上方约2 cm处行第2圈黏膜荷包缝合(第二个荷包进针位置与第一个荷包进针位置相对，两个荷包位置不用平行)；女性病人避免阴道后壁被误缝。将吻合器旋开到最大，将钉合头置人第一个荷包线上端，用持线器将2个荷包线远端分别自两侧孔带出。适度牵拉荷包缝线使脱垂的直肠黏膜尽量多地置入吻合器钉仓组件的空腔中并激发吻合器，保持闭合状态30 s。逆时针松开调节螺母旋开吻合器并取出。外痔严重者同时切除外痔。女性病人在荷包缝合及击发吻合器前，都应常规检查阴道壁，以免术后形成直肠阴道瘘[4]。检查是否有活动性出血及切除的标本是否完整；若有活动性出血用可吸收缝线给予“8”字缝扎止血，留置肛管，术毕。(2)术后的处理同常规PPH组。

2 结果

2.1平均手术时间和平均住院时间比较改良PPH组平均手术时间和平均住院时间分别为(21.03±1.11) min、(4.73±2.21)d,而常规PPH组则分别为(21.13±1.37) min、(5.23±2.35) d，两组平均手术时间和平均住院时间比较均差异无统计学意义(P>0.05)，具体数据见表1。

2.2术后肛缘水肿、术后痔的复发及术中活动性出血的情况比较改良PPH组和常规PPH组术后肛缘水肿各发生1例和11例，差异有统计学意义(χ2=8.865，P=0.003)。

表1 两组手术时间及住院时间比较

改良PPH组术后痔未复发，常规PPH组术后痔复发13例，差异有统计学意义 (χ2=13.900，P=0.000)。改良PPH组和常规PPH组各发生术中活动性出血3例和6例，均给予 “8”字缝合止血，活动性出血率比较差异无统计学意义(χ2=1.047，P=0.306),具体数据见表2。

表2 两组术后肛缘水肿、术后痔的复发及术中活动性出血情况的比较/例(%)

2.3术后发生尿潴留及便血情况比较改良PPH组和常规PPH组术后发生尿潴留者分别为4例(4.00%)和3例(3.00%)。改良PPH组术后出现便血2例(术后第3天)，占2.00%；常规PPH组术后出现便血1例(术后第2天)，占1.00%，均给予直肠黏膜保护剂(复方角菜酸酯栓)后自行好转。两组术后发生尿潴留和便血发生率比较，均差异无统计学意义 (P>0.05)。两组病人术后均未发生肛门失禁、吻合口狭窄等严重并发症。

3 讨论

改良PPH术尤其适用于Ⅳ度痔及直肠黏膜脱垂病人。其原理是通过环形吻合器切除病理状态下松弛的直肠下端黏膜和黏膜下组织，牵拉提升肛垫，把肛垫重新悬吊，上拉并固定；同时切断了直肠上动脉供给痔的主要血供，致使肥厚下移的肛垫发生一定程度的萎缩，再将远、近端的直肠黏膜及黏膜下层组织重新吻合，让病理状态的直肠肛管恢复到原来正常的解剖状态[5]。改良PPH术手术区域未涉及肛管，且深度不超过黏膜下层(合并直肠黏膜脱垂病人除外)，这样既避免了损伤肛门括约肌，同时完整地保留了肛垫，不影响肛门的术后精细控便的功能[6]。改良PPH术在常规PPH术的基础上，充分扩肛并切除多余的直肠黏膜，同时采用双荷包缝合，既减轻了黏膜滑动造成的内疝又降低了直肠前突的程度[7]。与常规PPH术相比，主要有以下方面的改良：(1)对于痔脱出程度不严重的痔，笔者统一采用普通的切割至直肠黏膜及黏膜下层，过浅不能阻断痔区的血供，过深可能会损伤肌层，降低了吻合口顺应性而致撕裂。而对于Ⅳ度痔脱出程度严重者，特别是合并直肠黏膜脱垂病人采用环形切除黏膜、黏膜下层及部分肌层，这样吻合过后比原来的单纯黏膜层的吻合更牢固且悬吊效果会更好，此法也有一定的弊端，病人术后前几日可能会有肛周疼痛及异物感，但会逐渐消失，总体效果优于单纯切除黏膜层。(2)常规的PPH手术方式为距齿线上方约4～5 cm处行一个荷包缝合，之后国内有学者将其进行了改良[8]，改为2个荷包缝合，但其不足之处在于2个荷包缝合水平位于同一水平面，即2个荷包为平行缝合，其切除的黏膜是均匀的，这意味着其向上牵拉的力度也是均匀的，并没有使脱出的部分加大其向上牵拉的力度，因此术后痔也容易复发。本研究中常规PPH组术后复发的11例病人主要为该原因所致。而我们将第1个荷包缝合水平定为距齿线上约3～4 cm处,而第2个荷包并不是平行于第1个荷包，而是位于第1荷包下方距齿线上约2 cm处缝合。其理由为痔产生的主要原因是肛垫的下移、窦状静脉的淤血水肿，此病理的发生发展过程中，只有环状痔为均匀脱出，而绝大多数病人痔的脱出水平都是不一样的[9]。而笔者改良的PPH术式将第2个荷包平行齿线缝合(并非平行与第1个荷包缝合)，因此切除的组织多少与脱出的程度成正比，脱出的越多切除的组织也较多，这样就可使脱出多的部位向上牵拉幅度也更大，因此术后不易复发，术后肛垫可回到正常的解剖位置，达到手术目的[10-13]。(3)术中及术后止痛方法的改良：我们用复方亚甲蓝液(1%亚甲蓝2 mL+2%的利多卡因10 mL+生理盐水10 mL)点状注射于手术区，每点0.2～0.3 mL，总量约10 mL;其理由是复方亚甲蓝液可对吻合口周围皮下神经末梢髓质产生可逆性损伤，达到局部疼痛消失或减轻的效果，而30 d以后被损伤的神经髓质即可修复，这样既不影响肛门原有的生理功能，也可起到长效镇痛作用[14]。笔者认为环切层次及缝合方法的改良即为改良型PPH术式的精华所在，在预防术后肛缘水肿及明显降低术后痔的复发率方面具有重要作用。

综上所述，本研究通过比较改良PPH术式与常规PPH术式在治疗Ⅳ度痔病人的临床治疗效果方面的差异，两组病人在手术耗时、住院周期、术中活动性出血发生情况、术后尿潴留及便血发生率之间差异无统计学意义。而在治疗Ⅳ度痔时，改良PPH术能显著降低病人术后肛缘水肿发生率及术后复发率,且改良的PPH术式不仅适用于环形痔、混合痔，而且非环形脱出痔同样适用，拓展了该术式的适应证，值得临床采用。