单极电刀在腹腔镜全子宫切除术中对阴道残端愈合的影响

甄文明,邹岚,伍洁燕

全子宫切除手术是一种常见的临床妇科手术，属于子宫切除手术(LAVH)的一种，腹腔镜手术因其创伤小、术后恢复速度快的优势而被逐渐广泛应用于妇科手术中[1]。 腹腔镜全子宫切除术(TLH)指的是利用腹腔镜将子宫进行全切除，并从阴道取出，经由腹腔镜进行阴道残端缝合的一种治疗方法，其与传统开腹手术相比，TLH能够有效提高临床近远期疗效，改善病人生活质量[2]。 随着医疗技术水平以及腹腔镜器械的不断更新，临床TLH治疗过程中常选用切割与止血功能较好的高频电刀，该器械的使用有助于临床手术过程中复杂机体环境下进行操作[3]。 不同手术器械行全子宫切除术中对阴道残端愈合的影响研究甚少[4]，本研究为明确单极电刀应用于TLH中对术者阴道残端愈合的影响提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年10月至2017年2月台山市人民医院收治的135例需行TLH治疗病人的临床资料进行分析，本研究的方案获得台山市人民医院医学伦理委员会的批准，病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。135例病人年龄(47.92±3.46)岁，年龄范围为36～64岁；体质量(50.28±4.32)kg，体质量范围为45.20～68.80 kg；疾病类型：子宫肌瘤75例(55.6%)，功能失调性子宫出血18例(13.3%)，子宫腺肌症34例(25.2%)，子宫内膜不典型增生8例(5.9%)。

1.2分组与治疗方法将135例研究对象使用随机数字表法进行随机分组，病人被分为单极电钩电切组(45例)、单极电钩电凝组(43例)、剪刀组(47例)三组。(1)单极电钩电切组(45例)：气管插管全麻，病人取膀胱截石头低足高位，放置举宫器，脐上2 cm处作一长度为1 cm的切口，穿刺成功建立气腹后，气腹压力维持在13 mmHg左右，置入镜头，常规检查子宫、附件及盆腔情况。距宫角2 cm处电凝后切断左侧子宫圆韧带，电凝后切断左侧输卵管峡部，电凝后切断左侧卵巢固有韧带。同法处理右侧子宫圆韧带，右侧输卵管峡部和右侧卵巢固有韧带。剪开子宫膀胱腹膜反折，下推膀胱至宫颈外口。电凝后切断左侧的阔韧带，按照同样的方法处理右侧阔韧带。双极电凝左侧子宫动静脉上行支，超声刀切断左侧子宫动静脉上行支，同法处理右侧子宫动静脉上行支。紧贴宫颈超声刀凝固后切断左侧骶韧带。紧贴宫颈超声刀凝固后切断左侧主韧带。同法处理右侧骶韧带和主韧带。单极电钩围阴道穹窿环形切开阴道。取出子宫标本。1号可吸收线从两侧角部开始间断缝合关闭阴道切口，而后使用1号可吸收线连续缝合关闭盆腹膜。(2)单极电钩电凝组(43例)：用电凝切开阴道穹窿，其余的处理基本和同单极电钩电切组一致。(3)剪刀组(47例)：用腹腔镜剪刀剪开阴道穹窿，其余的处理基本和单极电钩电切组一致。

1.3观察指标观察术中手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间。观察病人术后阴道流血情况、阴道流液情况、阴道残端肉芽组织形成情况。观察病人术后各项卵巢功能指标。

2 结果

2.1三组TLH病人一般资料的比较三组病人一般资料比较，其年龄、体质量、身高、体质量指数等指标比较差异无统计学意义(均P>0.05)。说明三组病人基线资料均衡性较好，可比性较高。具体见表1。

2.2三组TLH病人手术指标的比较术中出血量、术后排气时间、术后住院时间等指标比较均差异有统计学意义(P<0.05)，而手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。具体比较发现，术中出血量在剪刀组与单极电钩电切组、剪刀组与单极电钩电凝组、单极电钩电切组与单极电钩电凝组之间的差异有统计学意义(P<0.05)，而单极电钩电切组与单极电钩电凝组之间差异无统计学意义(P<0.05)，术中出血量从高到低依次为剪刀组、单极电钩电切组、单极电钩电凝组。具体数据见表2。

表1 三组TLH病人一般资料比较

2.3三组TLH病人术后转归情况的比较三组中发生阴道流血、阴道流液、阴道残端肉芽组织形成的病人数差异有统计学意义(P<0.05)。具体比较发现，阴道流血者在剪刀组与单极电钩电凝组、单极电钩电切组与单极电钩电凝组之间的差异有统计学意义(P<0.05)，单极电钩电切组与单极电钩电凝组的发生率明显低于剪刀组。阴道流液、阴道残端肉芽组织形成等方面具有与阴道流血相同的结果。具体数据见表3。

2.4三组TLH病人术后随访情况的比较三组病人术后随访体质量指数、更年期综合征发生情况、FSH的均差异无统计学意义(P>0.05)，组间比较，均差异无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表4。

3 讨论

子宫具有内分泌功能，为卵巢靶器官，是女性角色定位性器官。

表2 三组TLH病人手术指标的比较

表3 三组TLH病人术后转归情况的比较/例(%)

表4 三组TLH病人术后随访情况的比较

临床对于子宫肌瘤类良性肿瘤病人一般采取手术治疗方式，包括子宫次全切除、子宫全切除术等，其中子宫全切除术近年来常应用腹腔镜进行辅助治疗，TLH临床应用逐渐广泛[5]。相关研究发现，TLH治疗时采取单极电刀进行手术，能够有效缩短病人阴道残端愈合时间，有助于临床疗效提高，改善病人预后[6]。

在临床研究中，接受全子宫切除术的病人较易发生的并发症包括阴道残端流血、流液和阴道残端肉芽组织形成，而阴道残端流血又包括早期出血、中期出血和晚期出血[7]。早期出血主要是因为血管结扎太松或止血措施不够完善；中期出血主要是因为阴道残端缝合不够严密；晚期出血主要是因为局部感染炎症或阴道残端肉芽组织的形成[8-10]。

腹腔镜手术中器械的性能直接影响手术的进展[9]。本研究中，从高频电刀电切和电凝机制探讨电刀、电凝和剪刀(冷刀)切断阴道穹窿不同方法对阴道残端热损伤的影响程度[11-12]。电凝利用高频电流对组织产生的热效应，使得组织细胞变性、坏死、干燥、气化、碳化，从而达到分离止血的效果[13-14]。但如果电凝时间过长，温度超过200 ℃，组织易发生碳化脱落，使出血现象产生[15-17]。电凝方式切断阴道穹窿，组织坏死多，术后成为感染的高危因素，坏死及感染致组织愈合不佳，也会引起局部出血和息肉形成。

本研究结果显示，单极电钩电切组与单极电钩电凝组的术中出血量较剪刀组显著降低，术后排气时间及术后住院时间也较剪刀组显著降低。手术时间方面，三组间差异无统计学意义。对病人术后情况进行比较，与剪刀组相比，单极电钩电切组各项指标的发生率无明显升高，差异无统计学意义；单极电钩电凝组与剪刀组相比发生率明显升高。原因在于单极电刀传导面积较大，传导性强，切割功能较好，于腹腔镜下进行附件处理时相对无菌，发生残端愈合不良的情况较少，但由于手术中一些细节的处理不当，也会导致术后个别阴道残端愈合不良的情况，所以在进行全子宫切除术时应采取有效地预防措施：腹腔镜切除子宫动静脉要充分短时间反复电凝，预防出血，也要预防热损伤输尿管，对于阴道残端活动性出血用细双极电凝钳短时间电凝止血，不要大面积长时间电凝，且镜下间断缝合阴道壁每针间距适中，用打结棒推紧线结[18-19]。

综上所述，对于需要行全子宫切除术的病人而言，单极电钩电切组、单极电钩电凝组和剪刀组三者在手术中取得的效果相当；而对于阴道残端愈合方面，单极电钩电切法能取得更好的效果。