上海市某街道学生水痘疫苗接种率变化趋势调查

李军鹰，顾建欢，孔伟芳

我国自2006 年起将水痘纳入传染病管理[1]。监测数据表明，绝大多数水痘疫情发生在托幼和学校中[2-3]。控制学校水痘疫情已成为一个公共卫生问题。学校等机构发生水痘疫情时，除了常规的消毒、病例隔离等措施，学生既往接种水痘疫苗可有效预防水痘的感染或降低疾病的严重程度[3-4]。中国自1998 年起引入水痘疫苗，推荐1~12 岁健康儿童自费接种一剂次水痘疫苗。目前，关于我国在校学生水痘疫苗接种率水平及变化趋势的研究较为少见，笔者分别于2011 和2017 年开展了2 次现况调查，为学校水痘疫情防控提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为上海市某街道辖内所有托幼机构、小学和初中学生。采用随机分层整群抽样方法，随机抽取1 所幼儿园、1 所小学和1 所初中，再从选中的学校每个年级整群随机抽取2 个班级。共入选12个年级的24 个班级学生为研究对象，包括幼儿园的三个年级、小学的五个年级和初中的四个年级。

1.2 问卷调查

分别在2011/2012 学年和2017/2018 学年对上述入选的班级学生家长发放调查问卷。采用家长自填式问卷方法，收集入选学生的一般人口学信息、水痘既往患病史和水痘疫苗接种等信息。两次调查间隔6 年确保2011/2012 学年的学生已从原学校毕业，尽量避免重复调查的可能。

1.3 质量控制

学生水痘疫苗接种史通过查验学校留存预防接种卡和/或上海市免疫规划信息系统予以确认。

1.4 统计学分析

采用Epi Data 3.1 软件建库。使用SPSS 18.0 软件进行数据的描述性统计分析。应用线性卡方检验描述一剂次水痘疫苗接种率和既往水痘患病率在不同年级中的变化趋势。卡方检验或t检验比较两组间的差异。双侧P<0.05 认为具有统计学差异。

2 结果

2.1 调查对象

2011/2012 学年和2017/2018 学年各发放649和668 份问卷，分别回收有效问卷631 份（97.23%）和645 份（96.56%），学生人口学特征详见表1。2011/2012 和2017/2018 学年调查对象平均年龄分别为8.79 岁和8.89 岁，两组比较无统计学差异（P= 0.59）。此外，两组调查对象在性别和学校类型分布上也无统计学差异。见表1。

表1 2011/2012 和2017/2018 学年学生人口学特征

2.2 水痘疫苗接种情况

2017/2018 学年学生一剂次水痘疫苗接种率为83.41%，2011/2012学年水痘疫苗接种率为84.94%，两组比较无统计学差异。见表1。2011/2012 学年学生一剂次水痘疫苗接种率随年级的提升而呈现下降趋势（趋势χ2=58.00，P<0.01），2017/2018学年学生水痘疫苗接种率也随年级的提升呈下降趋势（趋势χ2=21.49，P=0.03），见图1。2017/2018学年一年级和二年级学生的水痘疫苗接种率低于2011/2012 学年，但初二和初三年级的水痘疫苗接种率要高于2011/2012 学年。见图1。从学校类型来看，托幼机构学生在2017/2018 和2011/2012 学年水痘疫苗接种率变化不大（87.30% VS 89.92%，χ2=58.00，P=0.51），而2017/2018 学年小学学生水痘疫苗接种率要低于2011/2012 学年（81.21% VS 90.00%，χ2=10.54，P<0.01），2017/2018 学年中学学生水痘疫苗接种率要高于 2011/2012 学年（84.66% VS 70.37%，χ2=10.40，P<0.01）。

图1 2011-2012 学年和2017-2018 学年K1-G9 年级学生 一剂次水痘疫苗接种率水平

2.3 水痘患病率

2017/2018 学年学生既往水痘患病率低于2011/2012 学年学生患病率（6.82% VS 9.35%），但两组差异无统计学意义。见表1。两组学生水痘患病率均随年级的提升而呈现上升趋势，除2017/ 2018 学年初二年级学生患病率低于2011/2012 学年外（7.50% VS 28.95%，P=0.01），其余年级两组比较均无统计学差异。见图2。从学校类型来看，2017/ 2018 托幼机构和小学学生水痘患病率与2011/2012学年相比无统计学差异，但初中学生水痘患病率要低于2011/2012 学年（19.14% VS 10.58%，χ2=5.13，P=0.02）。经查看入选初中既往水痘疫情报告情况，发现2010 年时该校曾发生一起聚集性疫情，发病班级被入选为本次的调查对象。

图2 2011-2012 学年和2017-2018 学年 K1-G9 年级学生水痘既往患病率水平

3 讨论

本研究结果显示，2011/2012 和2017/2018 学年托幼和中小学学生一剂次水痘疫苗接种率维持在80%以上，未发生明显变化，达到WHO 推荐＞80%的标准[4]。这与2016 年浙江省2~6 岁儿童一剂次水痘疫苗接种率水平基本持平（84.8%~87.9%）[5]，高于2011 年山东16~40 月龄儿童的接种率（62%）[6]。一项模型研究结果显示，水痘疫苗接种率增加20%可进一步降低27%~31%的水痘病例[7]，提示维持高接种率的重要性。需要注意的是，2017/2018学年小学学生水痘疫苗接种率要低于2011/2012年，有必要进一步分析导致其下降的可能原因。因此，建议学校在新生入学前，推荐未接种水痘疫苗学生接种水痘疫苗，进一步提高学生水痘疫苗接种率水平。

需要指出的是，一剂次水痘疫苗的高接种率并不能有效预防学校暴发疫情的发生[8-10]。这可能在于接种水痘疫苗者的抗体随接种年限的延长而降低[11]。既往接种水痘疫苗者在接触野病毒后发病，成为水痘突破病例[12]。突破病例症状往往不典型或由于症状较轻难以发现并及时隔离，但其仍具有传染性，从而导致续发病例的发生。有研究显示，以水痘突破病例为首发病例的疫情较首发病例为未接种水痘疫苗的疫情持续时间更长[2]。此外，尽管突破病例症状较轻，但学校水痘疫情期间病例仍需要采取常规隔离措施[13]，这将加重家庭的经济负担[14-15]。同时，这也可能会严重影响家长对水痘疫苗的信任和态度，从而进一步降低人群水痘疫苗接种率水平[16]。为此，降低突破病例的发生对于提升家长信心以及减少疫情规模意义重大。

Zhu 等[17]的一项Meta 分析结果显示，接种二剂次水痘疫苗的突破病例发生率要低于一剂次。Thomas 等人的研究发现，学生二剂次水痘疫苗的接种效果要高于一剂次（93.9% vs 83.2%），增加的保护效果为63.6%[18]。此外，美国常规二剂次水痘疫苗接种策略使得疫情数量、疫情规模和疫情持续时间显著下降[3]。为此，为控制学校水痘疫情，上海市自2018 年8 月起将二剂次水痘疫苗接种策略纳入上海市免疫程序，儿童于1 岁时接种第一剂水痘疫苗，并于4 岁时接种第二剂次。

尽管上海市学生一剂次水痘疫苗接种率维持在较高水平，但学校水痘疫情仍存在较大的防控压力。推荐学校新生入学时结合凭证入托入学工作，对未接种新生补种水痘疫苗，使得学生水痘疫苗接种率维持在更高的水平。此外，有待开展进一步研究评价上海市二剂次水痘疫苗接种程序对学校水痘疫情的影响。同时，也期待我国更多的省市推荐接种二剂次水痘疫苗程序。