痔外剥内扎术后常见并发症防治的中西医研究进展*

周 清，陶晓春，王 琛

上海中医药大学附属龙华医院 (上海 200032)

痔是肛肠外科的常见病、多发病，我国古文献亦早有记载。《山海经· 南山经》曰：“南流注于海，其中有虎蛟，其壮鱼身而蛇尾，其音如鸳鸯，食者不肿，可以已痔”这是最早关于痔的记载。目前在我国发病率达87.25%，其中20%的患者保守治疗无效，需手术治疗[1]。痔外剥内扎术是临床上最常用的手术方式之一，因其疗效明确、操作简便、费用低廉而广泛应用。由于肛周的病变部位和解剖的特殊性，且若每次切除痔核超过3个时易使肛管皮肤黏膜缺损过多，术后常出现创面疼痛、坠胀、肛门水肿等不同程度的肛周不适，以及术后大出血、肛门狭窄等严重并发症[2]。各种并发症由多方因素相互影响，并且容易引发一系列恶性循环，从而影响手术疗效。

1 常见术后并发症及其原因

1.1 疼 痛 是术后最常见的并发症之一，因各种刺激致体内组胺、前列腺素、5-羟色胺、缓激肽等致痛物质释放，并且肛管齿线下皮肤为对痛觉极为敏感的脊神经支配，导致术后局部疼痛难忍。引发疼痛刺激的主要原因包括[3]：①手术创面损伤刺激；②术后肛内填塞物或其他外界理化因素刺激；③术后肛周水肿引流不佳或导致局部感染；④肛门括约肌痉挛，排便时括约肌扩张功能不佳；⑤术后止痛效果不满意，个人对疼痛耐受性差。手术当中，在保证引流通畅的前提下尽量控制创面大小，适当松解括约肌解除痉挛均能有效缓解术后疼痛。

中医认为，“湿”、“热”、“瘀”致局部气血运行“不通”是其主要病理因素，李东垣提出“痛则不通”。《外科证治全书》曰：“诸痛皆由气血瘀滞不通而致……因实而痛者，泻其实。因塞而痛者，通之。因经秘涩者，利之。”《素问·举痛论》曰：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，经而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”。《临证指南医案》曰：“所谓通其气血，则不痛是也，若症之实者，气滞血凝，通其气而散其血则愈。”

1.2 肛周水肿 常引起患者肛门异物感，影响创面引流，加重疼痛，增加感染风险，延长愈合时间，且消退后易残留外痔，影响治疗效果。主要原因包括术后组织损伤，导致局部血液及淋巴循环回流障碍，代谢产物堆积导致血管通透性增加，组织液渗出潴留所致的创伤性水肿。以及炎性因子刺激致血管通透性增加，组织液渗出所致的炎性水肿。引起水肿的手术原因包括[4-5]：①术中消毒、无菌操作不严格，至术后切口感染；②局麻药物注射过于集中；③随意钳夹、牵拉无需切除的组织；④切口引流过小导致引流不畅；⑤内痔结扎而外痔区未做减压切口；⑥外痔皮下曲张静脉丛未剥离干净；⑦术后创面皮下隐性出血，或固定辅料撤掉过早导致局部皮下渗血渗液增加。外剥内扎术后约有5%～40%的患者会出现不同程度的水肿，尤其是环状混合痔，想要有效的防治术后水肿需从术中各个细节入手，无菌操作严谨、合理设计切口、减少正常组织牵拉、皮下静脉团剥离充分、止血彻底等操作都会对减少术后水肿的发生起到作用。

中医认为，术后情志变化、气血受损、感受外邪、内伤七情、外感六淫、饮食不节、劳逸失当、体质虚弱、瘀血阻滞，均可导致患者术后经络阻滞，气血不畅，阴阳失调，进而造成患者术后肛缘水肿，从而影响创面愈合。

1.3 术后出血 包括一般创面渗血，以及血管暴露引起的搏动性大出血，后者处理起来更加棘手且可能带来严重不良后果。术中影响术后大出血的主要因素有：①缝扎、结扎不牢靠，结扎后残端留的太少以致滑脱；②结扎基底面积太大，痔核坏死脱落不完全；③贯穿缝扎过深，伤及肌层血管，痔核脱落时深部血管闭合不牢；④术中使用肾上腺素等血管收缩药物，术后血管重新扩张；⑤结扎点之间黏膜残留过少，术后排便干结时引起结扎线撕脱。对于可能引起术后大出血的操作应极力避免，术中结扎因仔细牢靠，结扎内容物大小适中，积极处理每一处出血点，不能侥幸等其自行止血。

1.4 肛门狭窄 是术后严重的并发症，多因严重的环状混合痔中切除过多的肛管黏膜组织引起，所以术前一定要做好刀口设计，切口之间保存皮桥，同一水平面的结扎点尽量少于3个。有时应以保护肛门功能为目的，优先切除严重脱出的、黏膜糜烂出血的痔体，小型的痔体可以适当保留，切勿矫枉过正。

1.5 其 他 如尿潴留、便秘、肛门坠胀等，多因伤口疼痛、创缘水肿不适、思想过度紧张焦虑等原因导致肌肉痉挛收缩、自主神经功能紊乱引起，是疼痛、水肿等主要并发症引发的继发症状。

2 防治措施

2.1 手术改良

2.1.1 手术切口设计：外剥内扎术通常使用V型切口，余成栋等[6]对不同的切口设计对术后并发症的影响进行研究。选取180例患者实施外剥内扎术，将结扎基底部到V型切口外侧最顶端设为长，V型切口两切缘之间的最宽距离设为宽，以长×宽的方法分为2 cm×1 cm组、3 cm×1 cm组、3 cm×2 cm组、4 cm×1 cm组、4 cm×2 cm组和4 cm×3 cm组，每组30例，分别记录第1、3、5、7天各组患者疼痛、水肿及出血评分情况，发现4 cm×3 cm组、4 cm×2 cm组、3 cm×2 cm组疼痛评分较高；水肿方面4 cm×3 cm组、2 cm×1 cm组评分较高；4 cm×3 cm组、4 cm×2 cm组、3 cm×2 cm组出血评分较高。结论认为疼痛和出血与创面过大有关，与手术创面大小呈正比，而创面过大或过小都可能引起血液淋巴回流不畅导致水肿，根据实际情况将创面设计成长3～4 cm、宽1～2cm时能有效预防和减少术后并发症的发生。

2.1.2 肛垫悬吊固定：痔是肛垫组织发生病理性肥大并且位移后导致的，肛垫在肛门维持节制功能、引起排便反射中均起到重要作用，因此在手术中保留并复位肛垫可以有效保护肛门功能，降低术后大便失禁或瘀滞的发生。不少医家在外剥内扎术中加入悬吊固定肛垫的设计。李安云等[7]将内痔在齿线上0.5 cm处缝扎，并在痔动脉处向上连续锁边缝合2～3针，针距1 cm，外痔由外向内剥离至齿线处，用此术式与PPH术比较，术后并发症次数显著降低。陆坚等[8]在两处内痔结扎点之间，齿线上0.5 cm黏膜处，使用痔套扎器套扎，使两处切口与套扎点之间形成“△”型位置，起到肛垫复位上移的效果。周亚军[9]、高伟[10]等将内痔及痔上黏膜部分一同结扎处理，起到悬吊作用，结扎点位于齿线上0.5 cm处，齿线下0.5 cm处向外做放射状切口，切除皮赘、剥离皮下静脉丛，从而保留完整齿线区。

2.1.3 括约肌松解：唐海明等[11]在外剥内扎术中加入括约肌松解术，既在外痔创面中挑出部分内括约肌和外括约肌皮下部，予以切断。环状混合痔术后通常有3个以上伤口，由于伤口刺激可引起肛门括约肌持续性痉挛，使肛门血液淋巴循环障碍，局部供血不足，进一步加重创缘水肿，疼痛加剧。松解括约肌可以有效改善术后并发症发生[12]。在肛肠动力学的研究中表明[13]，外剥内扎术中合并括约肌松解术能更有效的降低肛管静息压、肛管最大收缩压，改善术前肛管高压状态。且相比单纯外剥内扎术，在术后直肠感觉阈值、直肠最大耐受阈值、直肠最大顺应性方面无明显差异，表明其安全性。

2.1.4 痔核静脉丛分离：痔组织是由曲张的静脉丛、平滑肌、弹性纤维和结缔组织构成，对内痔部分进行结扎的原因主要是肛垫内丰富的静脉丛，若在结扎时将直肠黏膜、平滑肌、弹性组织和结缔组织等分离出来予以切除，就可大大减少结扎痔体的体积，减少术后并发症发生。高尚明等[14]采用内痔基底部黏膜层切开后结扎的术式，先外痔部分做V型切开，锐性剥离皮下静脉丛及结缔组织至齿线上0.5 cm，血管钳钳夹剩余痔核部分，刀片沿钳下切开黏膜层，钝性分离黏膜下层结缔组织，直至主要血管从暴露，此时于钳下做“8”字型缝扎。将痔核基底主要静脉丛分离出后结扎，发现分离后的体积已不到原有的1/4，结扎时近乎无张力。与普通外剥内扎术相比较，疼痛、坠胀、水肿、出血等主要并发症评分均显著降低，结扎线脱落时间和创面愈合时间也显著缩短。

2.1.5 肛管成型术：陈华等[15]将痔核组织从外痔皮肤处开始向上剥离皮下静脉团及增生结缔组织，直至齿线上1.0～1.5 cm处达外科肛管上界，在此处贯穿缝扎，切除痔体，保留缝线，用此缝线8字缝合齿线处黏膜，需深达肌层以起到悬吊固定肛垫、平整肛管的作用，齿线至齿线下0.5 cm间的皮肤予间断缝合，齿线下0.5 cm以下的皮肤不予缝合。该法将大部分痔体剥离后切除，避免结扎部分过大导致直肠内压力过高而引起大小便困难，以及痔核脱落时的出血风险。悬吊固定下移的肛垫有助于肛管功能的保护，也能提拉松弛的皮桥，减小术后创面，减轻术后疼痛、水肿等并发症[16]。

2.2 术后辅助治疗

2.2.1 冷疗：有研究认为，冷疗可以抑制细胞活性，并使血管收缩增强。神经传导冲动减慢，降低了神经末梢的敏感性[17]；毛细血管通透性降低，减少渗出，在减轻组织水肿的同时，也减少神经末梢收到压迫所引起的疼痛[18]。张雪芳等[19]选取360例痔外剥内扎术后患者，随机分组后分别予术后冷疗24 h、术后冷疗48 h和术后不予冷疗的处理，结果显示冷疗可以减少术后水肿的发生，降低创面疼痛程度，并且术后冷疗48 h总体效应由于术后冷疗24 h。

2.2.2 中药熏洗：熏洗疗法早在《五十二病方》中就予以记载，如治疗牡痔而“未有巢者”时，所采用的“煮一斗枣、一斗膏，以为四斗汁，置盘中而居之”的方法，即是当时所采用的熏洗法。所用的药方在古代医学著作中也记载很多，《古今图书集成·医部全录》中就收集了熏洗方300余种，多以清热利湿、凉血止血、消肿生肌、散瘀止痛为治则，可根据患者病情自行调整组方。此外，温热本身就有放松肛门括约肌，扩张局部毛细血管的作用，从而缓解患者紧张情绪，减轻患者术后的疼痛，消除水肿，提高患者的舒适度[20]。通过药物的温热刺激使机体的毛孔开放，通过透皮吸收的作用使药物渗入患者机体内部，直达患处，效果明显且起效快。

在熏洗的温度上，研究结论尚存在一定争议。部分研究者认为坐浴温度以38℃～42℃为宜[21-23]，过热的温度会加重出血及水肿，而水温过低则会影响中药药效的发挥，同时因为术后“致痛因子”逐渐减少，温度对止痛的影响在术后5天后会逐渐减少。另有研究者认为20℃～30℃的低温效果更佳[24]，认为术后局部创面仍处于急性炎症期，低温可减轻局部组织内的张力，降低神经末梢敏感性，从而达到更好的止痛效果。但在此项研究中未控制熏洗时间因素，故结论尚存质疑。

在熏洗的时间上，多项研究结果差异不大[25-26]，普遍认为熏5～10min，坐浴10～20min为宜。

3 总 结

结扎疗法是传统中医疗法，宋代《太平圣惠方》既有“用蜘蛛丝，缠系痔鼠乳头，不觉自落。”的记载。外剥内扎术，即Milligan-Morgan法，在西方也被认为是治疗混合痔的金标准[27]。在现代肛垫学说的基础上，1998年Longo首次提出PPH，但其耗材费用昂贵，手术并发症一旦出现都比较严重，且对于环状痔核分布不均的情况，肛垫上移后往往仍会遗留部分痔核及外痔皮赘，其远期疗效较差，复发率高[28]。而外剥内扎术在肛垫理论的指导下，不断发展出悬吊固定、保护肛垫等的改进新术式，灵活多变，博采重长，加上术后的辅助治疗，已能有效降低各种并发症的发生，适应临床上的各种需求，是临床医师治疗各类混合痔的主要手段。