重症脑出血营养支持治疗的研究进展

李松，邵宏元，何浪，张永红

(山西医科大学附属人民医院，太原030001)

在我国,脑出血患者占所有住院卒中患者的18.8%～47.6%[1]，发病率、病死率和致残率较高，其中临床重症脑出血通定义为小脑幕上血肿体积超过30 mL的脑出血[2]。作为神经科急危重症疾病之一，重症脑出血往往由于病情危重，合并呼吸、循环等多系统功能严重衰竭恶化，部分患者即使经积极治疗，也会遗留严重的神经功能缺损，甚至死亡。

因此，需尽早入住NICU进行呼吸支持、血压管理、监测血糖、控制体温、维持电解质平衡、缓解疼痛、抗癫痫及营养支持等治疗，同时加强护理，预防坠积性肺炎、泌尿系感染、压疮及深静脉血栓形成等并发症[3,4]。重症脑出血患者及早进行营养风险评估和吞咽功能评估，制定营养支持方案、确定营养支持途径、动态监测患者营养状态，及时处理营养及消化相关并发症，不仅能够改善危重患者的营养状况，而且在保护重要脏器功能、控制感染、减少并发症及促进机体康复等方面发挥着极为重要的作用。

1 重症脑出血患者营养风险筛查

一项关于急性脑卒中不伴吞咽困难患者分别给予普通饮食及加强营养支持治疗的临床研究结果显示，加强营养支持治疗虽然可以降低病死率，但也会增加不良预后的发生率[5]，表明急性脑卒中不伴吞咽困难患者可能不需要加强营养支持。因此，在对重症脑出血患者实施营养支持治疗之前，必须首先进行营养风险评估。临床上通常使用营养风险筛查(NRS)2002进行NRS，一个由大样本、多中心临床研究总结出的荟萃分析[6]指出，NRS2002总分在≥3分时对患者施行营养支持治疗比普通饮食更加获益，更多患者结局及转归得到改善[7]。因此使用NRS2002进行营养风险筛查是合理的，而且已经得到国际公认。大部分重症脑出血患者由于存在意识障碍、认知功能障碍、吞咽困难和(或)卧床后胃肠蠕动功能降低等原因，加上患者处于高代谢状态，在发病后不久即表现出营养不良，NRS2002评分往往≥3分，有明确行营养支持治疗的指征。但是，有研究[8]指出，NRS2002≥3分存在营养不良风险需进行营养支持治疗的患者事实上只有14.4%接受了营养支持治疗，表明重症患者的营养支持治疗比率较低。营养支持是在营养学原理的基础上提出一种膳食营养治疗措施，能够在一定程度上改善机体的营养状态、增强患者抵抗力、减少并发症发生，从而改善疾病预后[9]。但随着营养支持给予方式及营养制剂种类的不同，其治疗效果也存在一定的差异。而且，临床患者的情况常常较为复杂，部分患者由于存在特殊疾病而难以确定是否需行营养支持治疗时，需结合患者基础疾病史、血常规、血生化等进一步全面评估。

2 重症脑出血患者营养途径的选择

重症脑出血患者可表现出意识障碍、认知减退、球麻痹、大小便障碍等影响患者进食的临床症状，加上患者卧床后食物在胃肠内推进慢、应激性消化道黏膜病变、由于偏瘫失语等生活自理能力下降导致主动摄食减少，因此营养支持治疗必不可少。对于无消化道吸收障碍、无肠内营养禁忌证及能够耐受肠内营养者应首选肠内营养(EN)，其中包括经口进食、管饲(鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造口)饮食[10]。如果经EN仍不能满足患者的营养需要，可选择EN+肠外营养(PN)；存在EN禁忌证的重症脑出血患者则采用PN。经皮内镜下胃造口包括经皮内镜下胃造口置管术(PEG)及经皮内镜下胃造口空肠置管术(PEJ)两种造瘘方法[11]。PEG由于操作简单易行、不易发生并发症、患者耐受性良好，因此被广泛应用于临床。PEG适用于重症脑出血患者吞咽功能障碍长期不能恢复的患者，但是急性脑卒中患者在发病7 d内采用PEG并不能获益，因此指南[10]均推荐重症脑出血伴吞咽功能障碍患者4周内采用鼻胃管喂养。如果患者对鼻胃管喂养耐受性差，或反流误吸严重，可以考虑鼻肠管喂养，如4周后吞咽功能障碍仍持续存在，则采用PEG喂养。重症脑出血伴随吞咽困难、饮水呛咳等球麻痹表现的患者，由于返呛可导致气道阻塞，引起吸入性肺炎，因此患者应首选鼻胃管喂养，亦可酌情选用鼻肠管喂养、PEG喂养及EN+PN。对有认知功能减退或意识障碍的重症脑出血患者，短期内使用鼻胃管或鼻肠管喂养，长期建议使用PEG喂养。

3 重症脑出血患者营养时机及营养配方的选择

重症脑出血患者应于住院后立即对其营养状态、营养风险及吞咽功能进行评估。如在入院前即存在营养不良，入院后又存在营养风险，应立即启动营养支持治疗。对于重症脑出血患者，相对于发病7 d后方开启EN支持治疗相比，在发病7 d内(尤其48 h内)进行EN支持治疗能够明显改善患者的营养状态，缩短住院周期，降低并发症发生率、致残率、病死率等不良后果。因此，需尽早进行营养支持治疗。由于每个重症脑出血患者营养情况不同，因此营养支持治疗必须个体化，必须清楚地了解各营养配方的适应证及确定营养支持治疗的目标。

含有膳食纤维的整蛋白标准型营养配方，适用于消化道功能趋于正常的患者；对于消化功能障碍的患者，可选用含氨基酸或短肽较为丰富的营养配方；而合并有其他特殊疾病的患者，则需要配制或选用特定类型的EN制剂。高血压是重症脑出血最常见的原因之一。脑出血后常常使用高渗性脱水剂，部分脑出血损害下丘脑后出现负反馈调节钠潴留导致高钠血症[12]易诱发血压进一步升高，而脱水剂的使用可能会导致血钾丢失。因此在为重症脑出血患者积极降压的同时，营养配方中需含钾丰富，适当限制钠盐的含量，必要时输注低渗性盐水来维持血钠浓度，但是需密切动态监测钾、钠、氯等电解质的变化，必要时适当补充。

重症脑出血合并有糖尿病的患者也并不少见。血糖异常，无论是高血糖还是低血糖，都会增加患者预后不良风险，血糖可控制在7.7～10 mmol/L。如果血糖超过10 mmol/L时可给予皮下注射胰岛素治疗；如果出现低血糖症状，血糖≤3.3 mmol/L，可给予高浓度葡萄糖口服或迅速静滴，直到血糖在正常范围[13]。适用于糖尿病患者的营养配方应为含糖低及含膳食纤维、单不饱和脂肪酸、脂肪、果糖等丰富的营养剂型[14，15]，尤其推荐适用于神经系统病变的患者。如果在该应用配方中加用能增加短链脂肪酸含量的可溶性膳食纤维，能在一定程度上调节肠道菌群，减慢葡萄糖的吸收，降低胰岛素抵抗，有利于控制血糖。对于重症脑出血伴糖尿病及出血后应激性血糖增高的患者，糖尿病适用型营养配方能够明显改善患者的预后，减少糖尿病并发症的发生[13]。

对于重症脑出血合并大小便障碍的患者，应尽量选用含不溶性膳食纤维的营养配方；对于合并负氮平衡及低蛋白血症的患者，提倡使用高蛋白营养制剂；对于合并贫血的患者，营养配方应富含蛋白质、铁、叶酸、维生素B12、维生素C及多种微量元素[16]；对于合并心功能不全的患者，需要限制液体的入量，应使用高能量、高浓度营养制剂；对于合并高脂血症患者应使用含优化脂肪的配方。

4 重症脑出血患者营养支持给予方式

对于肠内型营养配方，一项关于长期卧床患者行EN的临床研究发现，相对于重力直接滴注法，泵注法并发症少、安全性更高[17]。行EN时床头需抬高≥30°，45°为最佳，入量由少到多，喂养第1日500 mL，于2～5 d内达到目标量；速度由慢到快，首日输注速度20～50 mL/h，以后每1～2 d增加20 mL/h。最大速度可达125 mL/h或根据患者的耐受程度通过泵调整输注速度，最好于12～24 h内输注完毕。对于自制匀浆膳，采用鼻饲管内注射器推注形式，150～300 mL/次，5～7次/d。中断输注前后用30 mL左右生理盐水或清水冲洗管道，每隔4 h冲洗1次，喂养间期关闭喂养管入口端。对于肠外型营养配方，最常使用外周静脉滴注法及中心静脉穿刺置管[18]。对于非住院患者，除使用以上方法外，可采用皮下置入输液盒法。

5 重症脑出血患者营养指标的监测

了解患者营养状态及营养支持治疗效果，必须对营养相关指标进行动态监测。伴糖尿病的重症脑出血患者如使用胰岛素泵，则1～2 h测1次血糖，待血糖稳定后逐渐减停胰岛素泵，然后每隔4 h测1次。对于无糖尿病患者，则监测血糖频率为1～3次/周，无需强化降血糖治疗，因为强化降糖易引起低血糖的发生，低血糖对神经系统的损伤程度甚至超过高血糖，因此血糖值范围一般控制在7.7～10 mmol/L[19]。重症脑出血患者容易发生血脂异常，血脂至少每周监测1次，根据血脂监测情况灵活调整营养配方[20]。血清总蛋白、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白是代表营养状态的主要指标，每周至少监测1次，尤其注意前白蛋白的变化[21]，血清白蛋白低于25 g/L是输人血白蛋白的适应证[22]。输注人血白蛋白作为PN支持治疗的方式之一，不仅可以在重症脑出血患者极度低蛋白血症的情况下迅速纠正蛋白缺乏，而且可以升高血浆胶体渗透压，促进组织间液向血管内转移，减轻脑水肿；还可以吸附炎症介质，减轻炎症的发生。血液中红细胞及血红蛋白的缺乏可以导致携氧能力的下降，神经细胞是对缺血缺氧最敏感的细胞，贫血可致重症脑出血进一步加重。因此血红蛋白低于70 g/L应考虑输血治疗迅速纠正贫血[23]。重症脑出血患者的营养指标监测还包括：每天应记录24 h出入量，保证出入量平衡；每4 h抽取胃液查看容量及性状；电解质及肾功能监测1～3次/周，如出现明显异常则1次/d，维持内环境稳定；每4 h应检查1次鼻饲管是否在正常深度；每日应详细记录消化道症状；至少每月1次测量体质量指数。

6 重症脑出血患者营养支持相关并发症的处理

重症脑出血患者消化道相关并发症在临床上并不少见，可以由疾病本身引起的，也可由营养支持治疗导致。EN常见的并发症包括腹泻、胃潴留、误吸、腹胀、恶心呕吐、便秘、血便、上消化道出血等。针对呕吐腹胀，适当减缓输注速度和(或)减少喂养量，注意寻找原因，针对病因治疗，如症状持续不缓解则停用EN，改为PN。针对胃潴留，当胃残留物﹥100 mL，可给予促胃肠动力药，或由鼻胃管改为鼻肠管营养。针对便秘，适当水化，加用不溶性膳食纤维，必要时加用通便药物或人工辅助通便治疗。针对上消化道出血加用质子泵抑制剂及胃黏膜保护剂，必要时适当使用止血药物，如出血不止，则停止EN治疗。对于PN引起的并发症如气胸、血管损伤、神经损伤、胸导管损伤、空气栓塞、感染等也要进行相应处理。

重症脑出血属于神经科急危重症疾病之一，其致残率及病死率均高，在疾病发生发展过程中往往合并有营养障碍。在全面评估患者营养风险基础上，选择合适的营养途径、调配合理的营养配方后对患者进行营养支持治疗、动态监测患者营养状况、正确处理相关并发症能够明显改善患者不良结局。