活髓牙漂白脱敏药物与技术的研究进展

程余婷 李芳 黄晓林 周倩 廖健

贵州医科大学口腔医学院/附属口腔医院（贵阳550004）

随着社会的进步与发展，人们之间的交流更加广泛，拥有良好的轮廓和整齐美白的牙齿显得尤为重要，而公众对牙齿美容的需求在近些年来也日益增加，尤其是牙齿漂白（tooth bleaching）［1］。美国牙科协会（ADA）将漂白定义为通常涉及改变材料/结构的光吸收和（或）光反射性质的氧化物，从而增加其白度值［2］。换言之，牙齿漂白是基于牙漂白产品中的有效成分过氧化氢（hydrogen peroxide，HP）或其前体过氧化脲（carbamide peroxide，CP）在一定条件下羟基阴离子（HO2-）释放羟基自由基（H·+·OOH和2·OH）小分子，渗透于牙釉质和牙本质中，通过氧化还原反应降解牙齿硬组织的染色物，从而使着色牙齿脱色［3］。着色活髓牙漂白主要有两种方式：35%HP的诊室漂白和10%～20%CP或3%～6%HP的家庭漂白［4］。尽管漂白技术微创保守且具有很好的美白功效，但最近的研究报告［2］显示接受牙齿漂白的患者都出现不同程度的牙齿漂白敏感（TS）。TS是过氧化物及其产物到达牙髓腔导致牙髓组织出现炎症反应，其产生的氧化应激反应可能刺激牙髓内TRPA1受体后兴奋感觉神经末梢，从而产生疼痛不适的临床现象［5］。有临床试验表明［6］，家庭和诊室漂白技术中，TS的平均绝对风险分别为51%和63%。甚至有临床实验报告［7］显示，高浓度HP漂白出现TS的绝对风险高达95%。TS的高发生率成为高度阻碍患者接受牙齿漂白治疗的因素。临床上也预防性使用脱敏剂或抗炎药物以及应用低浓度过氧化物漂白剂可部分减轻TS。但有系统评价［8］表示，活髓牙漂白术中术后出现的TS是一个尚未完全解决的问题。而相关类似文献所描述的脱敏方法较为单一不够全面系统，本文将从降低活髓牙漂白敏感性的药物与临床技术两方面介绍相关的研究进展。

1 TS脱敏药物

脱敏剂主要通过两种不同的原理起作用：降低牙源性神经末梢的兴奋度和封闭牙本质小管［9］。大多数临床研究［10-11］表明这两种方法都能有效降低TS，然而，神经源性炎症引起的TS是在牙漂白开始后出现的，封闭牙本质小管能更快地阻止过氧化物到达牙髓，从而防止炎症的发生，而不只是单纯抑制疼痛的神经刺激。

1.1 硝酸钾和氟化物硝酸钾（KNO3）是通常用于控制TS的一种有效脱敏剂，通过充分提高细胞外钾离子浓度，以防止轴突调节产生动作电位而直接作用于牙源性神经［12］。含硝酸钾的漂白凝胶涂抹于牙面时，由于HP的分子量低于硝酸钾，能更快地到达牙髓组织，当硝酸钾到达牙髓时，HP可能已经造成牙髓损害并引发炎症反应和疼痛冲动的传递［13］，故我们最好预先使用硝酸钾脱敏剂。而氟化物类脱敏药具有小管阻滞剂的作用，可控制牙髓流体流动。KASHIN等［12］联合使用KNO3和单氟磷酸钠，可以有效降低牙齿敏感性。在该临床试验中，将脱敏剂涂抹于漂白牙齿的唇面上10 min，其结果与之前报道相一致，使用KNO3氟化物10～30 min可成功降低90%以上患者的敏感性。另有学者［14］应用TSA-Ⅱ进行定量感官测试（QST）测量TS，发现高浓度HP引起牙髓炎症，同时可观察到牙齿表面冷阈值接近人体温度36℃，而局部应用含有氟化钠和硝酸钾的漂白凝胶后，可逆转牙齿表面的瞬时冷阈值，降低TS。但也有临床研究［13］显示，在10%CP家庭漂白中，与对照组相比，使用3%的硝酸钾和0.2%氟化钠脱敏剂后并没有降低牙齿的敏感性。综上，硝酸钾和氟化物长期以来分别被广泛用于治疗TS，而两者联合用药虽有不同作用效果，但目前大多数研究认为该联合用药降低TS的显著效果是可靠的。

1.2 酪蛋白磷酸肽-无定形磷酸钙（CPP⁃ACP）CPPACP是一种蛋白质再矿化技术［15］，其中ACP系统的溶解度由乳蛋白调节，将酪蛋白磷酸肽（CPP）加入ACP系统，以调节ACP的溶解度并抑制早期转化为结晶形式，用CPPACP处理的牙釉质表面的羟基磷灰石（HA）晶体大小增加及表面粗糙度降低。局部应用于牙面时，使得牙齿对冷、热、气压和触觉刺激不敏感［15］，由于CPP-ACP可能在漂白过程中干扰氧化分子的渗透，故一般用于漂白完成后。据文献［16］报道，用含CPP-ACPF漂白剂漂白牙齿后，出现牙齿敏感度要低于单独的漂白剂或漂白剂加NovaMin（氨基酸类静脉注射液），而且加入0.2%氟化物（900 ppm）的CCPACP可能不仅有促进再矿化的作用，还形成更均匀的釉质层，降低对来自饮食颜料的渗透性。相对于硝酸钾和氟化物，CPP-ACP该脱敏材料的临床应用时间虽然较短些，但其脱敏效果与前者相比没有显著的差异性［12］。

1.3 生物活性材料生物活性玻璃（BG）［17］是一种高度生物相容的材料，该材料可使羟基磷灰石层沉积速度更快，故可作为牙釉质和牙本质再生的治疗剂。KHOROUSHI等［18］报道，在40%HP家庭漂白中加入三种改良剂，与无定形的磷酸钙和羟基磷灰石比较，生物活性的玻璃离子的漂白剂的牙釉质表面粗糙度明显降低，TS也较轻。有学者［19］比较了含有生物活性硅酸盐的实验制剂与家庭或诊室漂白治疗相关的商业脱敏剂之间的脱敏效果。结果显示，在35%HP漂白中，使用5%硝酸钾牙膏和生物活性类牙膏均没有发生TS，其中1～10 μm生物活性陶瓷结晶颗粒和1～10 μm生物活性生物玻璃颗粒可控制TS发生。值得一提的是，当与唾液接触时，BG提供游离离子Ca2+、PO43-、Na+，这些游离离子沉积到牙本质胶原和牙釉质表面，形成化学上类似于牙齿天然磷灰石的保护层，故常在漂白前使用含有BG的牙膏可降低TS的功效，但还没有严格证据表明在诊室漂白治疗期间能控制牙齿敏感性［17］。

1.4 臭氧（O3）O3是一种强氧化剂，并已长期用于医学和牙科［20］，局部应用臭氧已被证明可以减轻疼痛并减少炎症反应。但之前很少关于漂白之前或之后使用O3对牙齿漂白效果与TS影响的研究［8］。最近，有临床研究发现在38%HP漂白后接触O360 s，牙齿颜色更浅且TS更少。AL-OMIRI等［21］研究认为无论是在漂白之前或之后使用O3，其效果都无明显差异，O3的应用可能缩短漂白的时间和降低漂白剂的浓度，从而改善漂白的效果与TS。而最近有报道［24］解释了O3降低TS的作用机制，低浓度（无毒）O3对氧化应激诱导的组织损伤显示出强大的抗氧化和抗炎作用，由于臭氧能提高抗氧化酶的活性，从而使宿主能够应对反应性HP介导的病理生理及损伤情况。并且O3可通过机械阻断牙本质小管，减少开放性牙本质小管的数目和直径以及胶原的降解，也可能降低TS。综上，HP/O3联合漂白被认为是有利的且具有临床意义的，不仅能改善牙齿的漂白效果，还能降低漂白后的创伤TS，但需更多临床实验验证其安全性与可靠性。

2 降低TS的临床技术

2.1 合理的利用光照近年来光源辅助漂白技术得到广泛使用，如激光，发光二极管（LED），等离子弧（PAC）和卤素灯，但对TS的风险性高低的研究一直存在争议性。多数学者认为，在漂白过程中使用光照时，它虽能加快着色牙褪色，但最终的漂白效果并无差异，并且TS的发生率更高且更为严重，因为漂白凝胶吸收了光源，由此产生的热能量导致TS发生，而温度升高5.558℃会影响15%的牙髓活力。另一些研究者则认为TS的发生跟光源并无关系，而与漂白凝胶浓度密切相关。FREITAS等［23］研究LED-激光混合光激活漂白系统对牙釉质表面温度变化的影响，对照组有45.5%的试验者牙齿出现中等敏感，而实验组只有36.4%的试验者有轻中度的敏感性，虽然牙釉质表面温度会稍高些，但对TS并不会造成影响。光照对TS的影响尚不统一，故在漂白过程中还须谨慎合理使用光照活化漂白系统。

2.2 使用低浓度中性的漂白凝胶多数研究显示，高浓度的HP漂白并不能增加其漂白效果，反而会增加发生TS的风险，因为高浓度的过氧化物进入牙釉质和牙本质渗透性的提高，到达牙髓腔的能力增强，继而出现明显的细胞损伤及炎症反应。最近有报道［27］表明，HP的漂白浓度高于15%时，没有获得更好的漂白效果，而会影响牙釉质的硬度、表面形态和介质酸度，故使用HP漂白时，其浓度应该选择15%或15%以下是非常安全的。还有文献报道发现中性漂白凝胶出现TS的风险和强度都显着低于酸性凝胶，随着pH值的增加，过氧化氢分解速率显着提高，其快速分解可能极大降低HP渗透到髓室，从而降低TS的发生。虽然使用低浓度的漂白剂能够极大地降低TS的发生，但同样也会减弱漂白效果，两者之间的平衡点还需更进一步的研究。

2.3 减少漂白时间漂白凝胶与牙面接触时间延长，会增加HP进入髓室的量引起炎症反应。有研究人员通过缩短漂白凝胶与牙齿表面接触时间而减少HP的渗透量。这种方法可以最大限度地减少HP对成牙本质细胞样细胞和大鼠牙髓的有害影响，同时也不影响牙齿的整体美白效果。也有学者通过检测3种不同时间漂白方案HP进入髓室的量的差异评估TS绝对风险和强度差异，发现单次15 min办公室漂白凝胶显著降低了TS风险和强度，但其漂白的效果较差些。15 min×2漂白后没有降低TS发生风险，而是明显降低TS强度并且漂白效果与传统的15 min×3相同。如果在保证漂白效果的前体下，缩短漂白凝胶与牙齿接触的时间的确能有效降低TS的发生。

2.4 其他CORREA等［24］评估托盘封闭术对TS的影响，发现定制托盘漂白牙齿的TS风险性和强度均高些。而最近研究的空心磷酸钙球体（hollow calcium phosphate spheres，HCPS），可以作为漂白载体中的替代载体和再矿化剂，既可以搭载漂白剂，能够缓慢释放漂白药物延长漂白效果，还可以降低TS的发生，是一种很有前途的牙齿漂白填料。

3 小结与展望

综上所述，降低TS的常规脱敏药物硝酸钾和氟化物的联合用药降低TS的显著效果是可靠的；CPP-ACP和生物活性材料均具有封闭牙本质小管及再矿化作用，虽临床应用时间较短，但与常规药物相比其效果差异无显著性；O3与38%HP联合使用不仅能改善牙齿的漂白效果，还能降低漂白牙齿TS的发生，是一种很有前景的脱敏药物，但需更多的临床实验验证其安全性与可靠性。临床光照辅助技术对TS的影响至今仍不统一，故在漂白过程中还须谨慎合理使用光照活化漂白系统；降低漂白剂浓度和缩短漂白时间均有利于减少TS的发生，但同样也会减弱漂白效果，故需要进一步研究两者之间的平衡点；关于漂白剂运输方式，托盘会使得TS增加，而HCPS的使用，既可以搭载漂白剂，能够缓慢释放漂白药物延长漂白效果，还可以降低TS的发生，是一种很有前途的牙齿漂白填料。未来还需要更多的临床与基础研究探索脱敏剂与漂白剂的最适使用浓度及递送方法，以保证漂白效果的情况下，最大限度减少TS的发生。