胃大部切除术后食管癌与肺癌同期双原发癌1例

杨祥宝, 徐克平

(南京医科大学附属淮安第一医院, 江苏 淮安, 223001)

近年来，食管癌与肺癌同期双原发癌时有报道，但合并胃大部切除术者未见报道，本研究现报道胃大部切除术后食管癌与肺癌同期双原发癌1例，内容如下。

1 临床资料

患者，男, 64岁，因体检发现左下肺占位1 d入院。纤维支气管镜检查未见异常。胸部CT示: 左下肺3.0 cm×2.7 cm欠规则软组织影，边缘见牵引征象及毛刺，边界欠清晰，纵膈内未见明显肿大淋巴结，食管下段及贲门管壁增厚。胃镜检查示: 距门齿38.0～40.0 cm见不规则占位，表面坏死糜烂。镜下诊断胃大部切除术后(B-1式)食管占位。病理诊断提示鳞状细胞癌。上腹部及颅脑CT均未见明显异常。临床诊断: 同期双原发肺癌、食管癌。

手术采用双腔内气管内插管，静脉复合麻醉。右侧卧位，经第6肋间隙进胸。见左下肺肿物约3.0 cm×3.0 cm, 胸膜凹陷。食管下段肿瘤病灶约4.0 cm×3.0 cm×3.0 cm, 累及肌层。左下肺切除后，送快速病理提示腺癌，行纵膈淋巴结清扫术。而后游离食管，打开膈肌进入腹腔。腹腔广泛粘连，考虑胃部血管有胃短血管供应，游离脾脏、胰体尾，并分离结肠与胃粘连，小网膜肝脏等粘连处，于主动脉弓下行脾及胰体尾移至左胸残胃代食管术。术中出血量约400 mL, 置入胸腔引流管1根。术后病理报告示: 左下肺高、中分化腺癌; 食管中分化鳞状细胞癌。随访1年，术后患者未行放疗及化疗，能正常生活。颅脑、胸部及上腹部CT复查未见复发与转移。

2 讨 论

食管癌和肺癌同期双原发癌需排除相互转移，食管癌肺转移及肺癌食管转移与原发癌的治疗方式截然不同。赖应龙等[1]认为，食管、肺同期双原发癌应具备以下特征: ① 肺部病灶与食管病灶各自孤立存在; ② 组织学类型各不相同; ③ 组织学类型相同时，分化应不一致，或免疫组化检查肿瘤标志蛋白不一致。

当肺外肿瘤为食管癌者，病理类型以鳞状细胞癌为主，其转移方式主要是淋巴转移，血行转移相对较晚、较少。其肺内出现孤立性结节时，常代表合并原发性支气管肺癌[2]。因此，食管癌合并单发肺肿块，若术前证实两种肿瘤具有独特的病理学形态，首选手术治疗; 若术前证实均为鳞状细胞癌，建议积极行手术治疗。若食管癌合并多发肺部小结节，应谨慎选择治疗方案。

一旦明确为双原发癌，应排除远处转移及手术禁忌，首选手术治疗。Kato等[3]认为食管、肺同期手术切除的病死率、术中失血量及术后并发症与单纯胸段食管癌切除相比无显著差异。作者认为: ① 在病例的选择上，除对食管癌的分期尽量选择在Ⅲ期以内，对肺部病变应全面评估切除范围，宜优先考虑肺段或肺叶切除。② 手术方式及食管替代材料的选择。如果肺部病变位于左侧，食管的替代材料很多，但由于管状胃吻合的愈合能力强，除非残胃过小，一般采取将脾胰体尾移入胸腔的办法，均能实现弓上胸腔内吻合，而不致于残胃的吻合张力过高。如果残胃过小或食管肿瘤位置高而需颈部吻合，亦可采用空肠或结肠代食管吻合。对于肺部病变位于右侧的病例，可行胸腔镜下肺叶切除，同时游离食管，再开腹选取空肠或结肠经右胸拉至颈部吻合。