双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术对剖宫产后疤痕部位妊娠患者临床症状及并发症的影响

杨 丽

（常州市妇幼保健院，江苏 常州 213000）

剖宫产后疤痕部位妊娠简称为疤痕妊娠，是指孕囊在子宫疤痕处着床发育，为妇产科临床常见病症。疤痕妊娠是一种预后较差，治疗难度较大的异常妊娠，易造成患者阴道大出血，随着孕囊生长甚至可能发生子宫破裂，严重威胁患者生命健康[1]。我国剖宫产率在世界范围内排名靠前，且随着国家二胎政策全面落实，导致疤痕妊娠发生率逐年增长，而清宫术过程中大出血则提升了治疗风险[2]。因此如何同时保障有效性与安全性成为治疗疤痕妊娠亟待解决的一大难题。基于此，本院通过相关对比研究以期明确双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术在治疗疤痕妊娠中的临床价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月～2019年6月本院住院治疗的80例剖宫产后疤痕部位妊娠患者作为研究对象，依据双盲法分为两组，即对照组和观察组，各40例。本研究在经过本院伦理委员会同意后开展。观察组妊娠次数2～4次，平均（3.09±0.71）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.78±0.55）次；年龄23～46岁，平均(34.85±7.16）岁；距上次妊娠间隔时间2～7年，平均（4.48±2.20）年；孕周7～12周，平均（15.31±5.52）周。对照组妊娠次数2～5次，平均（3.20±0.77）次；剖宫产次数1～3次，平均（1.80±0.53）次；年龄24～47岁，平均（35.15±7.09）岁；距上次妊娠间隔时间2～8年，平均（4.52±2.17）年；孕周7～12周，平均（15.36±5.58）周。统计学比较两组患者妊娠次数、距上次妊娠间隔时间、年龄、剖宫产次数、孕周等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），研究具有可对比性。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[3]中诊断标准，并结合影像学检查结果确诊；②患者均具备完整临床资料及良好手术耐受性；③年满20周岁且距上次剖宫产时间至少1年患者；④患者和家属悉知研究详情并已签署知情同意书。（2）排除标准：①双胎妊娠患者；②合并妊娠期高血压、糖尿病患者；③合并习惯性流产患者。

1.3 方法

对照组口服米非司酮后行清宫术治疗，方法：术前2～3 d给予患者米非司酮口服治疗，25～50 mg/次，2次/d，服药后密切观察患者阴道出血状态，对患者外阴及阴道进行彻底消毒，选择截石位，使用宫颈钳将宫颈上唇固定并将探针送入子宫底部以了解宫体大小，使用扩张器扩张宫颈至宫腔吸引器能够顺利通过，维持负压，对子宫行反复刮吸，若条件不满足吸宫，则行刮宫术。吸出血性泡沫且子宫显著缩小后完成清宫。观察组使用双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术，方法：先行介入治疗，通过Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，并选择合适导管行双侧子宫动脉超选，造影后观察子宫动脉并使用30～35 mgMTX稀释于0.9%生理盐水行双侧子宫动脉缓慢灌注，若造影结果显示一侧子宫动脉具有显著供血优势则对其使用50 mgMTX灌注。完成后推注明胶海绵颗粒行动脉栓塞，注入颗粒时可混合庆大霉素及造影剂，造影检查发现子宫动脉呈杆状改变后拔管。术后密切观察患者生命常规及阴道出血状况。于1～3 d行超声引导清宫术。常规消毒并铺巾，协助患者取截石位，麻醉后利用超声引导观察子宫内状态，并将子宫内妊娠产物及残留物彻底刮出，检查确保无残留后完成手术，术后检测患者血β-HCG水平。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标及术后恢复：统计并对比两组患者术中出血量、病灶消失时间、住院时间、术后月经恢复时间及血HCG恢复时间。（2）生活质量：使用简易生活质量量表（SF-36）测量两组患者治疗前及治疗后1个月生活质量改善情况，该量表共包含社会功能、总体健康、精力、情感职能、躯体疼痛、生理功能、情感健康、生理职能8个维度，每项均为0～100分，分值与生活质量成正比。（3）手术并发症：随访并统计两组患者术后2个月内宫腔粘连、感染、阴道出血发生情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术相关指标及术后恢复

观察组术中出血量低于对照组，病灶消失时间、术后月经恢复时间及血HCG恢复时间早于对照组，住院时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标及术后恢复对比

表1 两组患者手术相关指标及术后恢复对比

组别 术中出血量（mL） 病灶消失时间（d） 术后月经恢复时间（d） 血HCG恢复时间（d） 住院时间（d）对照组（n=40） 52.36±20.26 70.26±20.33 55.14±9.89 60.16±9.25 6.15±1.06观察组（n=40） 31.07±15.43 51.10±12.97 35.60±5.48 32.02±4.83 5.03±0.87 t 5.287 5.025 10.930 17.055 5.166 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 生活质量

术后1个月，观察组社会功能、总体健康、精力、情感职能、躯体疼痛、生理功能、情感健康、生理职能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 术后并发症

观察组术后发生2例（5.00%）阴道出血，对照组术后发生3例（7.50%）阴道出血，1例（2.50%）宫腔粘连，两组并发症总发生率对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者治疗前后生活质量改善情况，分）

表2 两组患者治疗前后生活质量改善情况，分）

时间 组别 社会功能 总体健康 精力 情感职能术前对照组（n=40） 64.62±18.55 55.54±12.87 53.20±12.88 59.14±13.22观察组（n=40） 63.17±16.54 53.61±13.55 50.17±10.92 58.18±15.51 t 0.138 0.653 1.135 0.298 P 0.891 0.516 0.260 0.767术后1个月对照组（n=40） 70.98±9.89 70.06±7.98 68.74±9.15 72.63±7.85观察组（n=40） 82.14±8.22 81.23±8.85 80.10±9.99 81.04±6.46 t 5.489 6.411 5.304 5.232 P 0.000 0.000 0.000 0.000

续表2

3 讨 论

临床研究发现，选择剖宫产作为生产方式后，产妇子宫会留存瘢痕，病灶处存在微小缝隙，宫腔及黏膜层完整性受到损伤，当再次妊娠时孕囊于瘢痕处着床会对宫体肌肉层造成撕裂，最终造成子宫破裂等严重后果，情况严重时需进行子宫全切，从而失去生育能力，甚至导致患者死亡，严重影响患者身心健康及生命安全。手术清宫是治疗瘢痕妊娠的有效方法，但术中存在一定大出血可能性，一旦发生将直接威胁患者生命，因此更加安全的治疗方式对瘢痕妊娠患者具有重要意义。

米非司酮是临床常用引产药物，但使用后不完全流产发生率较高，且米非司酮可能造成患者子宫痉挛、头晕、呕吐等不良反应，增加患者病痛，对治疗过程中危险性降低无促进作用。因此本院对瘢痕妊娠患者行双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术治疗，并进行对比研究。研究结果显示，观察组术中出血量低于对照组，病灶消失时间、术后月经恢复时间及血HCG恢复时间早于对照组，住院时间短于对照组，术后1个月，观察组社会功能、总体健康、精力、情感职能、躯体疼痛、生理功能、情感健康、生理职能评分均高于对照组；两组并发症总发生率对比，无明显差异。双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术为介入手术与清宫术联合术式，具有安全性高、创伤小、术后恢复快等优势。通过造影或64排CT重建可得出瘢痕妊娠病灶血供主要依赖于双侧子宫动脉，因此对子宫双侧动脉进行栓塞能够有效避免术中大出血发生率，显著提升治疗安全性。MTX属于叶酸还原酶抑制剂，为滋养细胞高度敏感的化疗药物，通过抑制嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成而起到破坏滋养细胞作用，使滋养细胞发生坏死、变性，最终脱落以终止妊娠。相较于口服米非司酮，MTX灌注效果更佳，局部药物有效浓度更高，具有更强针对性，且本品副作用轻微，灌注给药方式可避免胃肠道相关等部分不良反应[4]。本品清除速率个体差异性较大，尤其以年龄因素影响为甚，但瘢痕妊娠患者普遍低于45岁，因此代谢速度较快，可避免药物存留，利于预后良好发展。栓塞使用明胶海绵颗粒直径选择以350～710 μm为最佳，本品材料为动物蛋白，由氨基酸构成，具有可溶解吸收性，无毒性，因此术后约3周后双侧子宫动脉可自行疏通，保障术后中生殖系统功能恢复[5]。术后患者快速恢复施以相关护理可重建生活信心，且本术式对生殖功能保护性较强，因此利于患者身心健康，显著改善生活质量。

综上所述，使用双侧子宫动脉栓塞+MTX灌注联合清宫术治疗剖宫产后疤痕部位妊娠，能够保障较高安全性、降低术后并发症发生率，值得推荐于临床广泛使用。